Überarbeitung der S3-Leitlinie „Prostatakarzinom“ 2014: Wichtige Änderungen und Kommentare.

leilinie S3Seit 1. Oktober 2014 gilt die überarbeitete Version der S3-Leitlinie der DGU zum Thema Prostatakarzinom. Sie ist wiederum Evidenz- und Konsens-basiert, allerdings erfolgte die Konsentierung diesmal ohne DEGAM, die eine Konsentierung erst intern beschließen muss. Überarbeitet wurden nur einiger Kapitel, eine Überarbeitung der gesamten Leitlinie ist für 2015 geplant.

Download Leitlinie S3 LL Prostatakarzinom

Wie bereits in den vorherigen Versionen kommt dem Empfehlungsgrad besondere Bedeutung zu, der durch die Begriffe „soll“, „sollte“ und „kann“ abgestuft zum Ausdruck kommt. „Soll“ beschreibt immer den Standard von Diagnose oder Behandlung. Eine Vorgehensweise, die entgegen einer solchen Empfehlung erfolgt, bedarf daher sinngemäß einer sehr guten und vor allem genau dokumentierten Begründung. „Sollte“ ist hingegen nur eine Option (schwächerer Empfehlungsgrad) und „kann“ beschreibt in der Regel eine ganz schwache Empfehlung oder Möglichkeit, für die meistens keine ausreichende Evidenz vorliegt.

Alle geänderten Empfehlungen finden Sie in der Leitlinie jeweils unter „modifiziert 2014“. Im Folgenden möchte ich nur auf einige wenige und besonders wichtige Änderungen hinweisen bzw. diese kurz kommentieren:

1. Empfehlung 3.2:

Männer, die mindestens 45 Jahre alt sind und eine mutmaßliche Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren haben, sollen prinzipiell über die Möglichkeit einer Früherkennung informiert werden. Bei Männern mit erhöhtem Risiko für ein Prostatakarzinom kann diese Altersgrenze um 5 Jahre vorverlegt werden.

Die Männer sollen über die Vor- und Nachteile der Früherkennungsmaßnahmen aufgeklärt werden, insbesondere über die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen sowie über gegebenenfalls erforderliche weitere Maßnahmen.
Bei dieser Empfehlung (Gesamtabstimmung 94%) kommt dem Wort „prinzipiell“ eine ganz besondere Bedeutung zu. Es handelt sich dabei um einen Konsens, der darauf abzielt, dass in bestimmten Situationen diese Information auch entfallen kann. Ein Beispiel wäre, wenn während einer Grippeepidemie mit vielen Hausarztbesuchen realistischer Weise keine ausreichende Zeit für eine Früherkennungsinformation bleibt.

Es gibt zu Punkt 3.2 aber auch ein Sondervotum der DEGAM:
Männer, die den Wunsch nach einer Früherkennungsuntersuchung mittels PSA in der Hausarztpraxis nicht von sich aus äußern, sollen darauf nicht aktiv angesprochen werden.
Dieses Sondervotum gelangte nicht zur Abstimmung, wurde aber als Meinung einer Berufsgruppe aufgenommen.

2. Empfehlung 3.3:

Männern, die nach der Aufklärung eine Früherkennungsuntersuchung wünschen, soll das Bestimmen des PSA-Wertes als Untersuchungsmethode angeboten werden. Zusätzlich sollte eine digital-rektale Untersuchung empfohlen werden.
Hier wurde die Bedeutung des Tastbefundes durch die Empfehlung „sollte“ abgeschwächt, d.h. niemand macht einen Fehler, wenn der Tastbefund in einer Früherkennungssituation entfällt. Allerdings relativiert sich aus praktischer Sicht diese Empfehlung, weil unter 4.1 zu lesen ist: „Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom soll eine digital-rektale Untersuchung durchgeführt werden“, was in praxi bedeuten würde: PSA-Messung und bei erhöhtem Wert und nach erfolgter Kontrolle dann doch eine DRE.

3. Empfehlung 3.6:

Für Männer, die weiterhin eine PSA-Früherkennungsuntersuchung wünschen, sollte sich das Intervall der Nachfolgeuntersuchung am aktuellen PSA-Wert und am Alter der Patienten orientieren, sofern keine Indikation zur Biopsie gegeben ist.

Altersgruppe ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung > 10 Jahre

• PSA < 1 ng/ml: Intervall alle 4 Jahre

• PSA 1-2 ng/ml: Intervall alle 2 Jahre

• PSA > 2 ng/ml: Intervall jedes Jahr

Für Männer über 70 Jahre und einem PSA-Wert < 1ng/ml wird eine weitere PSA-gestützte Früherkennung nicht empfohlen.

Hier werden Empfehlungen zum Intervall von Kontrolluntersuchungen gemacht, die in erster Linie von den Ergebnissen der ERSPC Studie getriggert sind. Ich persönlich bin damit nicht ganz einverstanden, weil Screening an sich schon vorzugsweise langsam wachsende Tumore entdeckt (Length Time Bias). Dieser Effekt wird durch verlängerte Intervalle verstärkt, wohingegen rasch wachsende Hochrisikokarzinome möglicherweise durch den Rost fallen. Aus pragmatischer Sicht sollte man meinen, dass wenn sich jemand schon für eine Früherkennung entschließt, diese dann die bestmögliche Chance auf Entdeckung eines rasch wachsenden Tumors bieten sollte.
Auch der Entfall weiterer PSA-Messungen bei Patienten >70 Jahre und PSA <1ng/ml („wird nicht empfohlen“) sollte der jeweiligen Lebenserwartung vernünftig angepasst und fallweise überdacht werden.

4. Empfehlung 5.8:

Bei Gleason 3+4 (7a) sollte die Aktive Überwachung im Rahmen von Studien geprüft werden.
Von einigen Experten wird eine AS auch bei Vorliegen eines Gleason Score 7 empfohlen, wenn die übrigen Kriterien erfüllt sind. Die Entscheidung der Leitlinienkommission ist jedoch insofern zu rechtfertigen, als dass eine Unterscheidung zwischen GS 7a und 7b aus dem Biopsiematerial nur bedingt möglich ist.

5. Empfehlung 5.9:

Der Tumor soll in den ersten beiden Jahren durch PSA-Bestimmung und DRU alle drei Monate kontrolliert werden. Bleibt der PSA-Wert stabil, ist 6-monatlich zu untersuchen. Eine Re-Biopsie soll erfolgen.
Sie sollte nach 6 Monaten durchgeführt werden.
In dieser Empfehlung wird die Zeit bis zur ersten geplanten Kontrollbiopsie von 12 auf 6 Monate verkürzt. Diese Modifikation ist wichtig und versucht vor allem dem Problem des Undergradings gerecht zu werden.

Von Univ. Prof. Dr. Karl Pummer, Vorstand der Universitäts-Klinik für Urologie Graz
Mitglied der Leitlinienkommission

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