Der unübersehbare Einfluss des Zentralnervensystems auf Störungen der Verdauung und das Essverhalten wird in der therapeutischen Praxis vielfach auch heute noch hartnäckig ignoriert. So kann nicht übersehen werden, dass beispielsweise bei subjektiven Beschwerden im Gastrointestinaltrakt nahezu ausschließlich Magenschutzpräparate verschrieben werden, obwohl sich bei gezielter Diagnostik (Gastroskopie) nur in einem Bruchteil der Fälle konkrete lokale Veränderungen finden. Ein weiteres Indiz liegt in der unbestreitbaren Tatsache, dass Übergewicht, unbeschadet seiner Hintergründe, in erster Linie durch Diäten bekämpft wird. Nach dem Scheitern dieser Versuche folgen dann vielfach bereits Tendenzen zu operativen Eingriffen direkt am Gastrointestinaltrakt, wie zum Beispiel Gastric Banding oder verschiedene Techniken zur Magenverkleinerung. Diese Maßnahmen können in vielen Fällen wirksam sein, allerdings nur, wenn zuvor massivere psychische Hintergründe ausgeschlossen wurden. Andernfalls kommt es, vor allem bei nicht zusätzlich berücksichtigten affektiven Störungen oder süchtigem Essen, mit Sicherheit zu Misserfolgen, da die Betroffenen früher oder später lernen, ihre mechanisch gesetzten Hindernisse „zu überlisten“. Somit ergibt sich die Aufgabe, die wichtigsten Zusammenhänge zwischen Formen der Adipositas und mitverantwortlichen zentralnervösen Funktionsstörungen darzustellen und damit die Chancen einer effektiven Therapie zu verbessern.
Belohnungssystem und affektive Komponenten
Die Einflussfaktoren zentralnervöser Strukturen auf die Regulation des Essverhaltens sind inzwischen durch die aktuellen Fortschritte in der neurobiologischen Forschung recht gut definiert. Global gesehen sind in diesem Zusammenhang neben kortikalen Regionen und dem limbischen System, dem Hypothalamus und Anteilen im kaudalen Hirnstamm speziell die mesolimbischen Funktionssysteme als Repräsentanten des Belohnungssystems anzusprechen. Sie können über ihren dopaminergen Steuerungseffekt nicht nur die physiologischen Impulse zum Essverhalten regulieren, sondern auch für Störungen der Impulskontrolle sowie für die Entwicklung süchtigen Essverhaltens mitveranty wortlich sein. Als verantwortliche Hintergründe werden ein fehlerhaft funktionierendes Belohnungssystem, beispielsweise mit defizienten Dopaminrezeptoren (Riva et al. 2006), diskutiert. Andere Erklärungen fokussieren sich auf den Ausfall der Rewardbremse im medialen Hypothalamus (Figlewsicz et al. 2009) oder auf Dysregulierungen des Endocannabinoidsystems. Gelingt keine ausreichende Kompensation dieser Fehlfunktionen, kann es, möglicherweise durch zusätzliche Vulnerabilitätsfaktoren, zu dem ausgeprägten Bild süchtigen Essverhaltens kommen. Kennzeichen abhängigen Verhaltens So wichtig die Identifizierung dieser Hintergründe auch ist, soll dennoch ausdrücklich betont werden, dass keinesfalls jede Adipositas durch Störungen der Impulskontrolle oder süchtiges Essen zustande kommt. Dementsprechend sollte dieser Begriff nur verwendet werden, wenn die charakteristischen Kennzeichen abhängigen Verhaltens nachweisbar sind:
• Wenn Essen sowie die gedankliche Beschäftigung mit Essen eine zunehmend zentrale Bedeutung in der Psyche und Lebensführung des Betroffenen angenommen haben.
• Wenn damit verbunden auch veränderte Schlüsselreize dominieren, die dazu führen, dass die Nahrungsaufnahme nicht mehr vom Hungergefühl, sondern vom Denken, der Fantasie und Wunschbildern stimuliert wird. Demzufolge sind dies Menschen, die nicht aus Hunger, sondern „mit den Augen essen“ (Castellanos et al. 2009).
• Durch die süchtige Umprogrammierung des Belohnungssystems erklären sich auch massive und als unwiderstehlich erlebte Attacken von massivem Verlangen nach Essen (Craving).
• Ein weiteres Zeichen für süchtiges Essen liegt naturgemäß analog zu anderen Substanzabhängigkeiten in dem Verlust der Mengenkontrolle (Trinko et al. 2007).
• Daraus entwickeln sich Essgewohnheiten, die wenig oder keine Rücksicht auf voraussehbare gesundheitliche oder soziale Konsequenzen nehmen.
• Ein vielfach zu wenig beachtetes zusätzliches Kriterium ist die häufige Komorbidität süchtigen Essens mit anderen Abhängigkeiten beziehungsweise auch mit verschiedenen affektiven Störungen, die sich ganz erheblich auf die therapeutischen Inhalte auswirken. Querbeziehungen und Wechselwirkungen Deshalb macht es Sinn, die therapeutische Aufmerksamkeit ganz speziell auf die sehr vielfältigen Querbeziehungen und Wechselwirkungen zwischen depressiven Erkrankungen und gestörtem Essverhalten zu richten:
• Einerseits kann Essen zur Abwehr depressiver Gefühle eingesetzt werden und damit zur Entwicklung einer Adipositas beitragen.
• Anderseits besteht die Möglichkeit einer depressiven Folgereaktion durch die psychosozialen Konsequenzen einer massiven Adipositas.
• Schließlich gibt es deutliche Hinweise auf analoge Hintergrundfaktoren im Sinne erheblich gestörter Selbstwertregulierung, die sowohl im Vorfeld depressiver Erkrankungen als auch in der Entwicklungsphase von Essstörungen zu finden sind.
• Damit wird ebenfalls verständlich, dass Adipositas eine depressive Krankheitsentwicklung fördern kann. Dazu kommen Selbstwertverluste durch die konkret existierenden Vorurteile in der Bevölkerung gegenüber übergewichtigen Menschen. Ganz besonders betroffen sind hier Jugendliche mit enormer Adipositas, deren soziale Traumatisierung oft lebenslange negative Auswirkungen nach sich ziehen kann. Ein wichtiger Gesichtspunkt für die therapeutische Praxis liegt auch in der Erfahrung, dass bei entsprechender Disposition einzelne Antidepressiva beziehungsweise auch manche atypische Neuroleptika ebenfalls Einfluss auf eine Gewichtszunahme haben können. Allerdings kann man dieses Risiko durch entsprechende Information und regelmäßige Gewichtskontrollen sowie der Bereitschaft zum Wechsel der Medikation minimieren. Zu den vielfach unterschätzten Gesichtspunkten zählen darüber hinaus auch die wesentlich erhöhten somatischen Gesundheitsrisiken durch massivere Adipositas: Abgesehen von dem erhöhten Risiko zur Entwicklung von Stoffwechselerkrankungen, zum Beispiel Diabetes, Störungen der Leberfunktion, werden vielfach die kardiovaskulären Konsequenzen unterschätzt. Dazu kommt, dass auch hier Querverbindungen zu affektiven Störungen möglich sind, woraus sich ein äußerst negativer Kreislauf schädigender Komponenten ergeben kann.
Therapeutische Irrwege und …
Betrachtet man die einleitend angesprochenen aktuellen therapeutischen Angebote, dann zeigt sich rasch, dass es gerade auf diesem Sektor eine Fülle von Strategien gibt, die ganz speziell bei zentralnervös bedingter Adipositas wenig Aussicht auf Erfolg versprechen. Gemeint sind alle eindimensionalen Monotherapien, die keine ausreichende Rücksicht auf die Komplexität der Hintergründe nehmen.
Dazu zählen vor allem zahlreiche Diäten, die meist nicht viel anderes erreichen, als dem Körper eine Mangelsituation zu signalisieren. Ihre Konsequenz ist dann naturgemäß eine anschließende starke Tendenz zu erhöhter Nahrungsmittelaufnahme, um dieses vermeintliche Notprogramm zu kompensieren.
Ebenfalls wenig erfolgversprechend sind pharmakologische Monotherapien, die teilweise aufgrund erheblicher Nebeneffekte auch kontraproduktiv sein können. Eventuell hilfreich, jedoch keinesfalls allein ausreichend, können Versuche einer Verminderung des massiven Essverlangens (Craving) durch Naltrexon sein. Ein ähnlicher Effekt könnte nach aktuelleren Befunden auch durch Topiramat erreicht werden, wobei hier noch viele Fragen offen bleiben, die weitere Untersuchungen erfordern. In jedem Fall muss eine Abwägung zwischen Effektivität und Nebenwirkungen getroffen werden. Ganz entschieden muss hier auch angemerkt werden, dass bei erkennbarer süchtiger Komponente isolierte chirurgische Maßnahmen keine ausreichenden Erfolgsaussichten zulassen.
… sinnvolle Strategien
Bei deutlichen Hinweisen auf süchtiges Essverhalten ergibt sich die Notwendigkeit einer komplex gestalteten suchttherapeutischen Langzeittherapie. Im Gegensatz zu der bisher üblichen, nahezu ausschließlich therapeutischen Ausrichtung auf den Suchtprozess sollte sie sich vermehrt auf die Individualität des Betroffenen konzentrieren. Ein wichtiger Therapiefokus liegt hier in der nahezu immer gegebenen Selbstwertproblematik sowie in den für Abhängigkeitsprozesse charakteristischen Abwehrhaltungen im Sinne von Verleugnung der Problematik sowie in der Berücksichtigung von ursächlichen Konflikten und Traumatisierungen. In jedem Einzelfall sind auch allfällige Komorbiditäten mit anderen Abhängigkeiten und affektiven Störungen therapeutisch zu berücksichtigen. Die eigentliche Kernaufgabe liegt in der therapeutischen Veränderung pathologischer Reaktionsmuster, die in das süchtige Essverhalten geführt haben. Besonderes Augenmerk soll hier auf Tendenzen zur hartnäckigen Selbstentwertung gelegt werden, die vielfach über innere Anspannung das gestörte Essverhalten auslösen und im weiteren Verlauf durch die daraus entstandenen sozialen Schwierigkeiten noch erheblich potenzieren können. Erst wenn es gelingt, diese dysfunktionalen Impulse zurückzudrängen, kann schrittweise die Voraussetzung für eine Normalisierung der Selbstwertregulierung erreicht werden. Gelingt es, den Patienten mit diesem Konzept zu konkreten Maßnahmen und Veränderungen der inneren Einstellung zu motivieren, sollte als nächster Schritt eine verbesserte Ausgewogenheit zwischen Ernährung und körperlicher sowie sozialer Aktivierung angestrebt werden. Ein oft übersehener Aufgabenbereich liegt in der begleitenden Psychoedukation der Bezugspersonen betroffener Patienten. Analog zu anderen Suchtprozessen ist speziell in den ersten Jahren mit einer erheblichen Krisenanfälligkeit und Rückfällen in die früheren Ernährungsmuster zu rechnen. Deshalb und aufgrund der oft lange vorhergehenden komplexen Fehlentwicklungen ist bei der Behandlung von Patienten mit süchtig entgleistem Essverhalten auf jeden Fall ein Langzeitkonzept vorzusehen.
