Psychoedukation in der klinischen Psychiatrie
Aus der integrierten Behandlung schizophrener Patienten sind psychoedukative Therapien nicht mehr wegzudenken. Ebenso hat sich die kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie in der Behandlung depressiver Episoden im Rahmen rezidivierender depressiver Störungen als sehr hilfreich dargestellt, wobei psychoedukative Elemente eine große Rolle spielen. Dem Interessierten stehen mehrere Therapiemanuale zur Verfügung, im deutschen Sprachraum etwa die von der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie e.V. herausgegebene Übersetzung des Therapeutenmanuals von Aaron Beck und Kollegen. Diese Erfahrungen in der Depressionsbehandlung lassen sich für die Therapie bipolarer Störungen gut nutzen, sind aber angesichts der spezifischen Bedürfnisse einer Therapie manisch-depressiver Verläufe nicht „eins zu eins“ für die Durchführung psychoedukativer Verfahren bei bipolaren Störungen umzusetzen.
Ziele psychoedukativer Verfahren
Das Ziel psychoedukativer Bemühungen ist es, Patienten in kontrollierter Weise über ihre Diagnose, ihre Symptome und über therapeutische Verfahren (Pharmakotherapie und Psychotherapie) zu informieren. Hierbei soll Einsicht in charakteristische Verlaufsformen vermittelt werden, letzten Endes sollen Patienten „Experten ihrer Krankheit“ werden, um den Behandlungsprozess positiv mitzugestalten und mitzutragen. Psychoedukation ist oft in andere psychotherapeutische Verfahren eingebettet und stellt einen systematischen Ausbau dessen dar, was ohnehin Teilbestand einer jeden Arzt-Patient- Beziehung sein sollte. Da Psychoedukation meist in Gruppen angeboten wird, übernehmen Mitpatienten durchaus therapeutische Funktionen: ein großer Vorteil gegenüber einer unstrukturierten Behandlung bipolarer Patienten.
Psychoedukation mittels Manual
Für bipolare Störungen sind unterschiedliche psychoedukative Behandlungsansätze mittels Manual vorgestellt worden, welche im Rahmen dieses Artikels eingehender erläutert werden sollen: familientherapeutische Verfahren, interpersonelle Gruppentherapie sowie kognitiv verhaltenstherapeutische Psychotherapie. Psychoedukative Psychotherapie kann hierbei sowohl in Einzel- oder Gruppentherapie zur Anwendung kommen. Die meisten manualisierten Verfahren richten sich an Patienten bzw. Patienten und ihre Angehörigen, seltener ausschließlich an Angehörige. Sehr groß ist die Schwankungsbreite der Dauer der Angebote: Sie geht von zwei bis 25 Sitzungen. In vielen Fällen beginnt eine psychoedukative Maßnahme bereits während des stationären Aufenthalts eines Patienten, was den Vorteil hat, dass potenziell ambivalente Patienten noch während der Zeit im Spital für die Psychoedukation gewonnen werden können. Oft sind die Manuale in einzelne Therapiemodule unterteilt, die inhaltlich selbstständig sind, also auch unabhängig voneinander Verwendung finden können. Im deutschen Sprachraum sind mehrere Psychoedukationsmanuale erschienen, die allesamt im klinischen Alltag verwendet werden. Erfurth et al. stellten im Thieme Verlag eine pragmatische Gruppen-Psychoedukation vor, die in sechs Therapiestunden/Module gegliedert ist: I. Begriffsbestimmung, II. Symptome, III. Verlauf der Erkrankung, IV. Behandlung, V. Ursachen der Erkrankung, VI. Frühwarnsymptome und Gesundbleiben. Patienten können jederzeit in die offenen Gruppen eintreten und durchlaufen dann den Kreislauf der sechs Module, wie in der Abbildung rechts dargestellt. Die Patienten können den Zyklus einfach oder mehrfach (im Sinne von „booster sessions“ oder auch im Sinne einer angeleiteten Selbsthilfegruppe längerfristig) durchlaufen. Das Manual wurde während der Tätigkeit des Erstautors dieses Artikels am Bezirkskrankenhaus in Augsburg entwickelt, also einer nicht universitären Versorgungseinrichtung. Vorteile der Therapie mögen die rasche Einbindung bipolarer Patienten in eine Gruppentherapie sein sowie die Durchführbarkeit auch mit vergleichsweise bescheidenen personellen Mitteln. In der Praxis wurde die Gruppentherapie immer an einem festen Termin angeboten (mittwochs von 15.00 bis 16.30 Uhr, außer zu gesetzlichen Feiertagen das ganze Jahr hindurch ohne Ausnahme), sodass Patienten auch spontan nach einigen Wochen zu „booster sessions“ wiederkommen konnten. Die etwa acht bis zwölf Patienten wurden pro Sitzung jeweils von ein bis zwei Personen aus einer Gruppe von vier Therapeuten betreut (Hierzu gehörten der Erstautor des Artikels, eine Assistenzärztin, eine Krankenschwester und ein Sozialarbeiter).
Familienfokussierte psychoedukative Therapie
Miklowitz und Kollegen haben in den vergangenen Jahren eine gut elaborierte familienfokussierte psychoedukative Therapie (FFT) vorgestellt, die aus drei Modulen besteht. Im ersten Modul liegt der Schwerpunkt auf der eigentlichen Psychoedukation von bipolaren Patienten und Angehörigen. Unter anderem wird das Vulnerabilitäts-Stress-Modell vorgestellt, Fragen der Adhärenz zur Pharmakotherapie werden besprochen und Frühwarnsymptome identifiziert. Im zweiten Modul lernen die Patienten und ihre Angehörigen Verhaltensregeln für den Umgang miteinander. In einem dritten Modul sollen gemeinsam Problemlösungsstrategien, insbesondere für die Zeit nach der akuten Krankheitsepisode, entwickelt werden.
Interpersonelle und soziale Rhythmustherapie
Frank et al. entwickelten in Pittsburgh eine psychosoziale Psychotherapie, die gemeinsam mit der Pharmakotherapie sowohl in der Akutbehandlung als auch in der Phasenprophylaxe einen positiven Effekt auf den Verlauf haben soll. Die interpersonelle und soziale Rhythmustherapie (IPSRT) nach Ellen Frank kombiniert zentrale Prinzipien der interpersonellen Therapie mit verhaltenstherapeutischen und psychoedukativen Techniken, die den Patienten helfen sollen, spezifische Routineabläufe in ihrem Alltag zu etablieren. Mit der Hilfe des manualisierten Behandlungsprogramms sollen Patienten lernen, wie sie interpersonelle Stressfaktoren erkennen und „falsche“ Alltagsgestaltung unterbrechen können. Belastende Lebensereignisse und Rollenübergänge im Tagesablauf, die die Tagesrhythmik gefährden, stehen im Vordergrund der Behandlung. Charakteristische Elemente des Tagesablaufs wie z.B. die Schlafdauer, die Nahrungsaufnahme, die Uhrzeit der Medikamenteneinnahme oder sportliche Aktivitäten werden beobachtet und notfalls synchronisiert. Diese Therapieform ist vor allem für jene Patienten sinnvoll, die Schwierigkeiten mit der Tagesstruktur haben, etwa weil sie als Studenten, Arbeitslose oder Berentete keinen äußeren Zeitgeber besitzen. Viele Patienten haben wenig Bezug zum Thema zirkadiane Rhythmik und lernen durch die IPSRT erstmals, dass alle Menschen einer Tagesrhythmik unterliegen (charakteristische Rhythmen etwa der Konzentrationen von Kortisol, Prolaktin und Melatonin) und dass ein „Dagegenhalten“ kontraproduktiv ist. In jenen Fällen, in denen bipolar affektive Patienten einer Berufstätigkeit im Schichtdienst nachgehen, kann im Sinne einer Rhythmisierung eine entsprechende Intervention notwendig werden (fachärztliches Attest und Bewerbung des Patienten für eine Arbeitsstelle ohne Schichtdienst: Im Spital könnte z.B. eine Krankenschwester von der Intensivstation in eine Ambulanz mit geregelter Arbeitszeit versetzt werden).
Kognitiv-behaviorale Therapie
Die von Basco und Rush entwickelte kognitiv-behaviorale Therapie (CBT) ist eine der ältesten psychotherapeutischen Behandlungsansätze für manisch-depressive Patienten und ihre Angehörigen. In 20 Modulen wird über die Erkrankung informiert, es werden Frühwarnsymptome besprochen, und es wird versucht, die Compliance für die Pharmakotherapie insbesondere die Einnahme von Stimmungsstabilisierern zu verbessern. Patienten und ihre Angehörige werden in Techniken der kognitiven Umstrukturierung geschult und sollen Fertigkeiten entwickeln, um Probleme im Alltag besser zu lösen. In ihrem sehr aufwändigen und differenzierten Therapieverfahren verwenden Basco und Rush die Life-Chart-Methodik sowie Stimmungsgrafiken als Rückmeldeverfahren für Stimmungsschwankungen.
Die Life-Chart-Methodik
Wichtiger und zentraler Bestandteil fast aller psychoedukativer Methoden ist die Eigendarstellung des Verlaufs durch den Patienten. Die moderne Life- Chart-Methodik wurde wesentlich durch die deutsche Psychologin Gabriele Leverich in der Arbeitsgruppe von Dr. Robert Post am National Institute of Mental Health (NIMH) in Bethesda, Maryland, USA, entwickelt. Neben einem retrospektiven Teil, der etwa aussieht wie die Verlaufsdarstellungen Emil Kraepelins vor 100 Jahren, gibt es einen prospektiven Teil, in dem der Patient täglich selbst unter anderem Stimmung, wichtige Lebensereignisse, Komorbiditäten und aktuelle Medikamente aufzeichnen kann. Für den Behandler bipolarer Patienten sind retrospektive wie prospektive Life-Charts eine große Hilfe für die Verlaufsbeurteilung. Die Abbildung rechts zeigt, wie ein hochkomplizierter Verlauf einer manisch-depressiven Erkrankung durch eine retrospektive Life-Chart dargestellt werden kann (hier anhand einer Grafik aus dem Kraepelin’schen Lehrbuch). Vorbildlich ist die Erfassung verschiedener Elemente in einer einzelnen Darstellung: der zeitliche Verlauf von manischen, spezifischen gemischten sowie depressiven Episoden, der Schweregrad der Episoden, die Länge der krankheitsfreien Intervalle, die Entwicklung des Verlaufs mit zunehmendem Lebensalter sowie die (eventuelle) saisonale Dimension der affektiven Störung. Auch der heutige Kliniker würde sich wünschen, dass ein neu zu beurteilender Patient eine solche retrospektive Life-Chart als eine Art „Ausweis“ bereits mit sich führe!
„Life Goals Program“
Bauer und McBride publizierten ein aus zwei Modulen bestehendes Behandlungsprogramm, das psychoedukative, kognitiv-verhaltenstherapeutische und interpersonelle Bestandteile beinhaltet. In einer ersten Phase, die psychoedukativ ausgerichtet ist, werden individuelle Frühwarnsymptome erarbeitet und Informationen zu Krankheitsverlauf und therapeutischen Möglichkeiten vermittelt. Im zweiten Modul sollen die Patienten realistische private und berufliche „life goals“ (Lebensziele) erarbeiten. Simon et al. konnten 2006 eine randomisierte Studie vorlegen, die das Konzept von Bauer und McBride verwendet und eine Überlegenheit systematischer Psychoedukation über eine „normale“ Versorgung darstellt.
Ergebnisse empirischer Untersuchungen
In den letzten Jahren wurden zahlreiche Studien publiziert, die die Wirksamkeit psychoedukativ-psychotherapeutischer Verfahren untersuchten, sowohl gegenüber einer Basisversorgung als auch untereinander. Erste Pilotstudien zeigten bereits in den 1990er Jahren, dass psychoedukative Psychotherapie bei bipolaren affektiven Störungen zu Verbesse- rungen der Medikamentencompliance, des Informationsstands der Patienten, der Schweregrads der Symptomatik, des psychosozialen Funktionsniveaus sowie zu subjektiven Verbesserungen der Lebensqualität führen kann. Zudem wurden Verbesserungen des Familienklimas, des Kommunikationsverhaltens sowie der sozialen und zirkadianen Rhythmik festgestellt. Im Folgenden werden zentrale Ergebnisse kontrollierter und randomisierter Untersuchungen exemplarisch dargestellt, vor allem in Bezug auf die Verhütung von erneuten Episoden nach Remission einer bipolaren affektiven Episode.
Kognitiv-behaviorale Therapie. Die kognitiv-behaviorale Therapie wurde in mehreren Studien an remittierten bipolaren Patienten untersucht und zeigte zusammenfassend eine signifikante Reduktion von Krankheitsepisoden nach der Behandlung. Möglicherweise schützt die kognitiv-behaviorale Therapie besser vor depressiven als vor manischen Episoden. Interessant ist, dass zwei klinische Untersuchungen zur kognitiv- behavioralen Therapie an Patienten durchgeführt wurden, die zu Beginn der Studie noch nicht remittiert waren, was der klinischen Versorgungspraxis besser entspricht. Leider zeigten beide Studien keine Überlegenheit der psychoeduktivpsychotherapeutischen Bemühungen, was aber möglicherweise bei einer reinen Psychoedukation anders aussehen würde.
Familientherapie. Die familienfokussierte psychoedukative Therapie wurde in zwei Untersuchungen auf ihre Wirksamkeit überprüft, wobei die Kontrollpatienten eine aktive psychosoziale Therapie bzw. eine Unterweisung in Krisenmanagement erhielten. Eine Überlegenheit der Familientherapie konnte nicht nachgewiesen werden, was aber methodische Gründe haben könnte: Die Patientenzahlen waren zu gering, um in einer Vergleichsstudie signifikante Effekte aufzuzeigen; auch wäre es wohl wissenschaftlich effektiver gewesen, der Kontrollgruppe keine aktive Zusatztherapie anzubieten. Weitere Studien erscheinen wünschenswert.
Gruppenpsychoedukation. Rein psychoedukative Verfahren wurden vor allem von Colom und Kollegen in Barcelona untersucht: Zwei große Studien zeigten die Überlegenheit einer strukturierten Gruppenpsychoedukation im Vergleich zu unstrukturierten Gruppentreffen. Hierbei wurde ein Psychoedukations- Programm mit 21 konsekutiven Sitzungen in Wochenabstand verwendet. Die remittierten Patienten mussten jeweils warten, bis eine Gruppe beendet war und die nächste beginnen konnte (bis zu 20 Wochen Wartezeit): ein zwar inhaltlich vorbildliches akademisches Therapieprogramm, aber mit wenig Potenzial der Adaptation an reale psychiatrische Versorgungsstrukturen.
IPSRT. Die interpersonelle und soziale Rhythmustherapie nach Ellen Frank wurde ebenfalls erfolgreich an bipolaren Patienten evaluiert: Patienten, die eine solche Behandlungsmaßnahme erhielten, zeigten stabilere soziale Rhythmen sowie einen längeren Abstand bis zur nächsten Krankheitsphase.
Diskussion und offene Fragen
Psychoedukation und Psychotherapie sind bei der Behandlung bipolarer Störungen nicht mehr aus dem klinischen Alltag wegzudenken und haben in einer Reihe großer, randomisierter Untersuchungen ihre Wirksamkeit gezeigt (Leider ist nicht ganz auszuschließen, dass – wie überall in der Wissenschaft – negative Ergebnisse nicht publiziert wurden, dass also die zusammenfassende Bewertung von Psychoedukation bei bipolaren Störungen zu positiv ausfällt). Die Entwicklung durchführbarer Programme und ihre wissenschaftliche Überprüfung stellt aber mit Sicherheit einen der wichtigsten Fortschritte in der Therapie manisch-depressiver Erkrankungen im letzten Jahrzehnt dar. Wichtig erscheint es nun, in der Praxis Patienten flächendeckend psychoedukative Therapien anzubieten. Während bipolare Patienten überall in Europa Zugang zu hochwirksamen Medikamenten haben, ist die Versorgung mit entsprechender adäquater Psychoedukation schlichtweg unzureichend. Auch die wissenschaftliche Überprüfung psychoedukativpsychotherapeutischer Verfahren eröffnet vielfältige Chancen. Wichtig wäre es zu überprüfen, wie lange Therapieerfolge anhalten und wann klinisch „booster sessions“ angeboten werden müssen (nach sechs oder zwölf Monaten oder „lebenslang“?). Sind kleinere, pragmatische, an der allgemeinen Versorgungsrealität orientierte Therapien auch ebenso effektiv wie aufwändige „Luxus“-Therapien, wie sie (personalintensiv) an Universitätskliniken (etwa Barcelona und Pittsburgh) angeboten werden können? Ist es sinnvoll, mit der Edukation bereits beim noch manifest Kranken im Spital zu beginnen, oder sollte man abwarten, bis eine Remission erreicht ist, einschließlich der vollen Wiederherstellung kognitiver Funktionen? Wenn Bipolar-I-Patienten offenbar bezüglich ihres Krankheitsverlaufs von der Psychoedukation profitieren, wie steht es mit Patienten mit dem häufiger zu findenden Bipolar-II-Veraufstyp? Sind die Ergebnisse der bisherigen Studien übertragbar? Profitieren Patienten mit komplizierten Verläufen – etwa einer zusätzlichen zyklothymen Störung nach DSM oder einem rapid cycling – ebenfalls von den Psychoedukationsprogrammen? Welche Wirkung hat die Psychoedukation bei adoleszenten bipolaren Patienten? In welcher strukturierten Form sollten Angehörige in die psychoedukativ-psychotherapeutischen Bemühungen einbezogen werden? Welche Angebote sollten komorbiden Patienten gemacht werden? Sind separate Angebote bei komorbidem Alkoholismus, bei Polytoxikomanie, Angststörungen, Zwangskrankheiten notwendig? Welche Subtypen von Patienten profitieren überhaupt von unseren Bemühungen? Sind die Erfolge der Psychoedukation darauf zurückzuführen, dass ohnehin recht compliante Patienten noch bessere Verläufe zeigen, oder werden wirklich Patienten erreicht, die unter normalen Umständen ohne psychoedukatives Zusatzangebot eine schlechte Compliance oder einen ungünstigen Verlauf aufweisen würden? Und vielleicht last but not least: Ist Psychoedukation in größerem Rahmen in unseren mitteleuropäischen Gesundheitssystemen überhaupt leist- und bezahlbar? Und von wem?
Zusammenfassung
Trotz zahlreicher offener Fragen stellt die Psychoedukation bereits heute einen unverzichtbaren Teil der Behandlung manisch-depressiver Patienten dar. Eine weitere Verbreitung klinischer Angebote und eine weitere wissenschaftliche Untersuchung des therapeutischen Potenzials psychoedukativer Maßnahmen sind wünschenswert.
Literatur beim Erstautor
Priv.-Doz. Dr. Andreas Erfurth, Dr. Gerald Pail Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien Dr. Giancarlo Giupponi Psychiatrischer Dienst Bozen
Lecture Board: Univ.-Doz. Dr. Andreas Conca, O. Univ.-Prof. Dr. DDr. h.c. Siegfried Kasper, Prim. Univ.-Prof. Dr. Harald Schubert, Univ.-Prof. Dr. Matthäus Willeit
