Die Ursachen neuropathischer Schmerzen sind ebenso vielfältig wie die in klinische Diagnosen zugeordneten Krankheitsbilder selbst. Allen neuropathischen Schmerzen gemeinsam ist eine Schädigung des somatosensorischen Systems, wobei es sich hier um temporäre (Modulationen) oder manifeste (Modifikationen) Pathologien in den Nervenenden und zugehörigen Rezeptoren, den Nerven (axonal, Myelinscheide, versorgende Gefäße) oder den Nervenzellen selbst handeln kann (Woolf et al., Science 2000).
Ursachen und Manifestationen
Je nachdem, ob diese Veränderungen durch ein Trauma, durch eine Infektion, eine Intoxikation, eine metabolische Störung, eine Autoimmunerkrankung und anderes mehr ausgelöst wurden, sind unterschiedliche Strukturen betroffen (Waldmann et al., Curr Opin Neurobiol 1998), die ihrerseits wieder unterschiedliche klinische Symptome in Form stechender, elektrisierender, brennender, juckender, konstanter oder attackenartiger, spontaner oder belastungsbedingt auftretender Schmerzen hervorrufen. Eine Übersicht möglicher Ursachen zeigt die Tabelle (Scadding, Neuropathic pain 2003).
Die in der Tabelle unter „peripheren Ursachen neuropathischer Schmerzen“ angeführten Schmerzsyndrome sind meist nicht nur durch Schmerzen in Form von Dysästhesie und Allodynie gekennzeichnet, sondern oft auch durch neurologische Defizite. Die Schmerzen können auch zu schwerwiegenden Funktionseinschränkungen führen. Als Beispiel sei hier das komplexe regionale Schmerz-Syndrom (CRPS) hervorgehoben, früher auch M. Sudeck oder sympathische Reflexdystrophie genannt, das ohne Behandlung bis zur vollkommenen Dysfunktion der betroffenen Extremität führen kann.
Neben den in der Tabelle angeführten Ursachen und Manifestationen von Neuropathien, die durchaus Gemeinsamkeiten aufweisen, können im Detail, das heißt auf mikrophysiologischer Ebene, vollkommen unterschiedliche Veränderungen vorliegen. Diese inkludieren zentrale Sensibilisierung, Überexprimierung bestimmter Kanalproteine, Ephapsenbildung, Aussprossung von Nervenfasern, Synapsenbildung und anderes mehr (Waldmann et al., Curr Opin Neurobiol 1998).
Die Vorgänge des Übergangs von temporärer Hyperalgesie (Treede et al., NIPS 1995) zu bleibender Hyperalgesie sind äußerst Komplex und müssen aufgrund neuer Erkenntnisse immer wieder revidiert werden. So konnte gezeigt werden, dass die Schmerzsensibilisierung vor allem über Projektionsneurone der Lamina 1 des Hinterhorns abläuft, wobei die auslösenden Impulse mit Ketamin gehemmt werden können (Ikeda et al., Science 2003).
Die ursprüngliche Annahme der „long term potentiation“ als alleiniger Auslöser der Schmerzbahnung muss nach neueren Untersuchungen infrage gestellt werden (Ikeda et al., Science 2006). Dementsprechend kompliziert gestaltet sich deshalb auch die Therapie von neuropathischen Schmerzen.
Therapie
Ursächliche Therapie: Bei allen Arten von Bedrängungen neuraler Strukturen wie Engpasssyndromen, Bandscheibenvorfällen, Vertebrostenosen und Ähnliches muss eine chirurgische Intervention in Erwägung gezogen werden. Dies trifft unter anderem auch für die diabetische Mononeuropathie und ähnliche durch Gewebsschrumpfung verursachte Engpasssyndrome zu (Valdivia et al., J Am Podiatr Med Assoc 2005). Bei infektionsbedingten Neuropathien sollte je nach Ursache die antibiotische oder antivirale Therapie auch bei bereits manifesten Symptomen nicht unversucht bleiben. Ebenso steht bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (Amyloidspeichererkrankungen, M. Fabry) die ursächliche Therapie im Vordergrund.
Symptomatische Therapie: Die medikamentösen Zugänge zur Therapie betreffen einerseits das aufsteigende glutamaterge System, andererseits das absteigende, hemmende System mit serotoninergen, noradrenergen, GABA-ergen und glycinergen Teilsystemen. Neben diesen beiden Hauptregulativen kann die Aktivität der schmerzverstärkenden NMDA-Rezeptoren mittels Ketamin und das schmerzmodulierdende Cannabinoidsystem in ein Therapiekonzept eingebunden werden. Die in der Folge angegebenen medikamentösen Schemata stellen eine Auszug aus aktuellen Übersichtsarbeiten (Finnerup et al., Pain 2010; Sindrup et al., Pain 1999) und Konsensusempfehlungen (Ilias et al., Schmerz Nachrichten 2010) dar.
Auf das glutamaterge System wirken über diverse Ionenkanäle die Antikonvulsiva Pregabalin, Gabapentin, Topiramat, Carbamazepin, Lamotrigin, die Opioide Tramadol, Oxycodon, (Tapentadol); auf das absteigende serotoninerg- noradrenerge System die Antidepressiva Amitriptylin, Duloxetin, Venlafaxin, Paroxetin, Citalopram, die Opioide Tramadol, Oxycodon und Methadon; auf das modulierende System die Cannabinoide Dronabinol und Nabilone (Bestard et al., Pain Pract 2010).
Lokale Behandlungen (nur bei klar abgrenzbaren Schmerzen einzusetzen):
- Lidocainpflaster: tägliche Anwendung erforderlich
- Capsaicinpflaster 8%: löst eine Desensibilisierung aus, die mehrere Wochen (bis Monate) anhalten kann
- Lokale Unterspritzungen bzw. Nervblockaden mit Lokalanästhetika können die Funktionalität verbessern und in seltenen Fällen auch länger anhaltende Besserungen erzielen (Scadding, Neuropathic pain 2003).
Elektrische Behandlungen:
- Transdermale Stimulation (TENS)
- Invasive Stimulation: Spinal-Cord-Stimulation (SCS) bei CRPS, Postlaminektomie-Syndrom und Phantomschmerz; Thalamusstimulation (Deep Brain Stimulation); Gyrus-präcentralis-Stimulation bei zentralen Schmerzursachen; Subcutane Nervstimulation (SNS) bei lokalen gut abgrenzbaren Schmerzen bzw. Mononeuropathien.
Die Evidenzlage der angegebenen Methoden ist je nach Art der Neuropathie sehr unterschiedlich. Bei Polyneuropathien dominieren die systemischen Applikationen von Antikonvulsiva und Antidepressiva. Die lang gehegte Meinung, dass Opioide bei Neuropathien nicht wirksam seien, wurde durch rezente Studien nachdrücklich widerlegt. Vielversprechend sind vor allem jene Opioide, die neben den Morphinrezeptoren auch auf andere Rezeptoren intrinsisch wirken (Tramadol, Tapentadol, Methadon).
Von Univ.-Prof. Dr. Wilfried Ilias, Msc.
© MMA, CliniCum neuropsy 3/2011
