Durch moderne bildgebende Methoden lassen sich bereits intrauterin relativ sichere Aussagen über mögliche Fehlbildungen im Urogenitaltrakt treffen.
Die sonografische Untersuchung des Ungeborenen hat in den letzten Jahren massiv zugenommen, obwohl nach wie vor Indikationen, Zeitpunkt und die Anzahl dieser Untersuchungen kontroversiell diskutiert werden. Verdachtsmomente in Bezug auf Anomalien können präzise verfolgt werden, meist kann ein Team von Spezialisten zurate gezogen werden, das den werdenden Eltern bereits vor der Geburt relativ genaue Informationen geben kann. Damit kann man die verschiedenen Möglichkeiten des Managements insbesondere im Hinblick auf die Geburt rechtzeitig erörtern und postpartal ein optimales medizinisches Umfeld für das Neugeborene und seine Versorgung schaffen. Die Inzidenz intrauterin festgestellter urologischer Anomalien ist in etwa 1:500. Dabei bilden insbesondere die Hydronephrosen (Abb. 1) ein breites Spektrum und machen diese Entität somit zur häufigsten kongenitalen Diagnose. Laut Literatur beträgt die Häufigkeit der in utero Harntraktsdilatationen bis zu 1:100, aber lediglich bei 1:500 liegt ein tatsächliches medizinischen Problem vor. Daher ist es unumgänglich, dass die/der in der Kinderurologie Tätige mit der ganzen Bandbreite pränataler Befunde vertraut sein muss.
Pränatale Ultraschallbefunde
Die Hydronephrose oder Dilatation des oberen Harntrakts ist die häufigste urologische Diagnose im pränatalen Ultraschall. Diese kann lediglich das Hohlsystem der Niere betreffen oder auch den Harnleiter, abhängig von der Lokalisation der Ursache. Eine derartige Weitstellung kann Ausdruck einer Ureterabgangsstenose sein, eines obstruktiven Prozesses im Bereich der ureterovesikalen Übergangszone oder auch im infravesikalen Bereich. Eine Weitstellung kann auch bei entsprechendem dilatierendem vesikoureteralem Reflux vorhanden sein. Oft kommt es auch zu einer physiologischen und nicht obstruktiven Weitstellung des Hohlsystems, für die sich keine Ursache findet und lediglich passager auftritt. Es kann auch passieren, dass andere Anomalien wie etwa eine multizystisch dysplastische Niere oder eine stark distendierte Darmschlinge als Hydronephrose fehlinterpretiert werden. Die verschiedenen Ursachen der fetalen Hydronephrose sind mannigfaltig, können aber grundsätzlich in obstruktive und nicht obstruktive unterteilt werden, auch wenn dies nicht immer eindeutig möglich ist. Diese Differenzierung ist von Bedeutung vor allem wegen ihrer Auswirkungen auf die Funktion der beeinträchtigen Niere. Ein ausgeweitetes Nierenbecken alleine bedeutet noch nicht, dass ein hoher intrarenaler Druck existiert, der die weitere Entwicklung der Niere behindert und somit mit einer eingeschränkten Nierenfunktion einhergeht. Das fetale Nierenbecken ist im Gegenteil sehr compliant und kann daher größere Volumina bei niedrigem Druck unterbringen. Allerdings ist eine Zunahme der Hydronephrose im zeitlichen Verlauf mit einer höheren Wahrscheinlichkeit an funktioneller Beeinträchtigung verbunden. Unilaterale Weitstellungen sind in der Regel nicht mit einer Schädigung der Gesamtfunktion vergesellschaftet, während für bilaterale dieses Risiko sehr wohl besteht. Um die fetale Hydronephrose und ihre möglichen Auswirkungen auf den sich entwickelnden Harntrakt besser definieren zu können, ist eine Beurteilung der Gesamtsituation des Fetus nötig. Dabei wird auch die Beurteilung der Amnionflüssigkeit, Nierenparenchymechogenität, Ausmaß der Hohlsystemerweiterung, uni- oder bilateraler Befund, Blasengröße, Blasenentleerung und Blasenwanddicke sowie Erscheinung des äußeren Genitals mit einbezogen werden müssen. Wegen der erhöhten Inzidenz assoziierter Malformationen ist eine genaue Evaluierung des gesamten Feten wichtig. Insbesondere wiederholte Ultraschalluntersuchungen sind hilfreich, um den zeitlichen Verlauf und somit die Prognose besser beurteilen zu können.
Postnataler Ultraschall
Die Sonografie des Neugeborenen ist natürlich der initiale Schritt in der Diagnostik. An manchen Institutionen wird dies auch im Sinne eines Screenings an allen Neugeborenen durchgeführt. Hierüber gibt es allerdings noch keinen Konsensus. Gegenwärtig ist es lediglich Standard bei Neu- geborenen im Follow-up bereits intrauterin entdeckter Harntraktsprobleme oder im Rahmen der Diagnostik anderer Fehlbildungen. Die Ultraschalldiagnostik sollte immer mit der Sonografie der Blase beginnen, bevor es durch die Manipulation zu einer Blasenentleerung kommt. Dabei kann gut das Volumen und die Blasenwanddicke bestimmt werden. Auch etwaige intra- oder extravesikale Abnormalitäten können beurteilt werden. Retrovesikal kann ein erweiterter Ureter zur Darstellung kommen. Bei Mädchen oder Neugeborenen mit nicht eindeutiger Geschlechtszuordnung kann der Uterus gut zur Darstellung kommen. Bei Verdacht auf Harnröhrenklappen ist eine zusätzliche perineale Sonografie zu deren Visualisierung hilfreich. Beim Schall der Nieren ist besonders auf den Oberpol zu achten, da sich hier manchmal kleine Knospen aus Ausdruck eines Doppelsystems zeigen können. In der groben Orientierung sind Neugeborenennieren in ihrem Ausmaß normalerweise zwischen vier und sechs Zentimeter lang, zwei bis drei Zentimeter breit und 1,5 bis 2,5 Zentimeter dick. Der Zeitpunkt der Untersuchung in der Neugeborenenperiode ist enorm wichtig in Bezug auf die klinische Relevanz des Befunds. Das Nierenbecken kann pränatal dilatiert sein und unmittelbar postnatal normal aussehen, obwohl eine signifikante Obstruktion vorliegen kann. Dies kann bedingt sein durch die physiologische Oligurie innerhalb der ersten 48 Lebensstunden. Daher muss dieser Befund am besten nach dem fünften Lebenstag bestätigt oder ausgeschlossen werden. Das Ausmaß der Hydronephrose wurde von der Amerikanischen Gesellschaft für Fetale Urologie standardisiert. Die Dilatationsgrade werden basierend auf der Weitstellung des Nierenbeckens sowie der Kelchdilatation und möglicher kortikaler Atrophie eingeteilt. Eine weitere Standardisierung mit europäischen Wurzeln ist die Messung des anteroposterioren Durchmessers des Nierenbeckens.
Miktionszystourethrogramm (MCUG)
Grundsätzlich sollte jedes Neugeborene mit gesicherter pränataler Diagnose einer Hydronephrose einem MCUG unterzogen werden. Diese Untersuchung sollte so bald als möglich gemacht werden, denn bei Vorhandensein einer vesikoureteralen Refluxerkrankung (Abb. 2) sollte unverzüglich eine entsprechende antibiotische Prophylaxe eingeleitet werden. Überdies erlaubt diese Untersuchung gerade bei Knaben die Darstellung der Harnröhre mit eventuell vorhandenen Klappen, die eine infravesikale Obstruktion darstellen können. Daher sollte bei Knaben unbedingt diese Untersuchung und nicht lediglich eine nuklearmedizinische Refluxprüfung erfolgen. Bei Mädchen kann diese Option diskutiert werden. Der große Vorteil der nurklearmedizinischen Diagnostik ist die deutlich reduzierte Strahlenbelastung. Allerdings können gerade Doppelsysteme oft nicht diagnostiziert werden, was einen limitierenden Faktor, insbesondere bei der Erstuntersuchung darstellt. Es empfiehlt sich daher heute lediglich, im Verlauf auf diese Untersuchung als Alternative zurückzugreifen. Völlig strahlenfrei kann mittels Sonozystogramm vorgegangen werden. Allen gemeinsam ist die Invasivität, nämlich das Einführen eines Katheters in die Blase zur Kontrastmittelapplikation.
Nuklearmedizinische Untersuchung
Diese Form der Untersuchung ist wichtig in der Diagnostik der Obstruktion und hilft in der Therapieentscheidung sowie in der Bewertung eines eventuell konservativen Verlaufs oder nach therapeutischen Interventionen wie etwa chirurgische Rekonstruktionen. Es lassen sich damit die Nierenperfusion, die glomeruläre Funktion der Niere, strukturelle Anomalien sowie vor allem der Nachweis einer eventuellen Obstruktionen beurteilen. Ein großer Vorteil der nuklearmedizinischen Untersuchungen ist die deutlich niedrigere Strahlenbelastung der Kinder gegenüber konventionellen radiologischen Methoden. Bei einer signifikanten Niereninsuffizienz allerdings ist die Bildgebung mittels Radiopharmazeutika praktisch nicht möglich. Um die Nierenfunktion zu untersuchen bzw. das Vorhandensein einer Obstruktion nachzuweisen, stehen primär zwei Radiopharmazeutika zur Verfügung: Technetium (Tc)- 99m MAG-3 (Mercaptoacetyltriglycerin) und Tc-99m Diethylenetriaminpentaessigsäure (DTPA). MAG-3 hat sich hier mittlerweile als Standard etabliert. Dabei können primär drei Phasen der Nierenfunktion gut dargestellt werden: Aufnahme der Substanz in der Niere, Transit durch das Nierenparenchym und die Auswaschung in das Hohlsystem. Überdies kann die glomeruläre Filtrationsrate ermittelt werden ebenso wie die seitengetrennte Nierenfunktion. Sollte das primäre Interesse auf den Nachweis von Nierennarben wie etwa bei der Refluxnephropathie liegen oder ob bei einem Doppelsystem ein Pol funktionslos ist oder nicht, ist Tc-99m Dimercaptosuccinsäure (DMSA) Mittel der Wahl. DMSA ist die am meisten sensitive Substanz, um funktionierendes Nierengewebe darzustellen. Damit ist es ideal zur Darstellung von Narben sowie in der Differenzierung der Funktion zwischen Oberund Unterpol einer Doppelniere. Auch in der Akutphase einer Pyelonephritis kann hier das Ausmaß dieser Entzün dung dargestellt und im zeitlichen Verlauf demonstriert werden, ob es zu einer Narbenbildung oder aber Restitution kommt (Abb. 3). Allerdings kann mit DMSA keine Aussage bezüglich einer bestehenden Obstruktion gemacht werden.
Andere bildgebende Verfahren
In seltenen und selektionierten Fällen sind andere bildgebende Verfahren als die bisher dargestellten notwendig. Manchmal kann eine Computertomographie hilfreich sein, da diese Untersuchung sehr sensitiv in der Erfassung einer funktionierenden Niere ist. Zunehmend von Bedeutung ist die Magnetresonanztomographie. Diese bietet den großen Vorteil der fehlenden Strahlenbelastung und meist eindrucksvollen Darstellung der Morphologie des Urogenitaltrakts bis ins kleinste Detail (Abb. 4). Üblicherweise benötigt es dafür allerdings die eine oder andere Form der Sedierung bzw. Anästhesie. Insbesondere bei Fragestellungen nach kleinen funktionellen Nierenanteilen oder ektopen Mündungen von Harnleitern sind die Vorteile diese Untersuchungsmethode nahezu unüberbietbar und dafür verantwortlich, dass sie immer mehr zum Einsatz kommt. Eine Indikation zur Durchführung eines konventionellen Urogramms, wie vor einigen Jahren noch Standard, ist heutzutage nahezu nicht mehr gegeben. Selten kann sie allerdings noch zum Einsatz kommen, liefert sie doch oft wertvolle Informationen über den oberen Harntrakt insbesondere in der Identifikation obstruierter Teile oder Doppelsysteme und deren ektope Mündung, wenngleich auch hier zunehmend die MRI-Untersuchung dominiert.
Fetale Urinanalysen
Um eine quantitative Evaluierung der Nierenfunktion zu erzielen, ist möglicherweise die fetale Urinanalyse die genaueste Methode. Grund dafür ist, dass während der Fetalentwicklung die Mutter für die transplazentare Versorgung verantwortlich ist und die fetale Homöostase ohne Zutun der fetalen Niere ermöglicht wird. Somit ist die Zusammensetzung des fetalen Urins ausschließlich eine Reflektion der fetalen Nierenfunktion und des fetalen Nierenpotenzials. Natrium dient meist als fetaler Urinmarker, aber andere Substanzen wie Kalzium, Phospat, _2-microglobulin, Gesamteiweiß und Cystatin C kommen immer mehr in Mode. Es scheint, dass insbesondere Cystatin C and _2-microglobulin sehr gut mit dem postnatalen Serumkreatinin im Alter von einem Jahr korrelieren.
Zusammenfassung
Abschließend lässt sich festhalten, dass mit dem richtigen Einsatz moderner diagnostischer bildgebender Methoden bereits intrauterin relativ gute Aussagen über mögliche Fehlbildungen und ihre Konsequenzen im Urogenitaltrakt gemacht werden können. Eine frühestmögliche exakte Diagnose post partum ist unerlässlich, um drohenden Nierenschaden mit der letzten Konsequenz des Verlusts der Nierenfunktion wann immer möglich abzuwenden. Ziel und oberste Prämisse all dieser Bemühungen muss der Erhalt der Nierenfunktion sein.
Univ.-Prof. Dr. Christian Radmayr, FEAPU Kinderurologie
Medizinsche Universität Innsbruck
