Demenzbedingte Inkontinenz tritt bei den verschiedenen Demenzen in unterschiedlichem Ausmaß und zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Krankheitsverlauf auf. Eine Basisdiagnostik zur Abklärung anderer Ursachen ist dennoch empfohlen.
Die Funktionstüchtigkeit jener Areale im Gehirn, die Detrusor und Sphinkter kontrollieren, sowie eine intakte Signalübermittlung – zerebral, spinal und peripher – sind die Voraussetzung, dass wir unsere Blase willkürlich am geeigneten Ort, zur geeigneten Zeit, zügig und restharnfrei entleeren können und zwischen den Miktionen kontinent bleiben. Unsere derzeitigen Kenntnisse über die Neurophysiologie und Neuropathophysiologie des unteren Harntrakts verdanken wir Untersuchungen mittels PET-Scan und MRI: Blok & Holstege haben bereits 1997 im Hirnstamm die MRegion als wichtige Relaisstation für die Harnblase sowie lateral und anterior davon die L-Region als solche für den Sphinkter identifiziert; M- und L-Region sind auch für die Koordination von Detrusor und Sphinkter verantwortlich. Die erwähnten Untersuchungen haben gezeigt, dass eine Reihe von Arealen im Gehirn in die Kontrolle der Miktion eingebunden ist, nicht nur der frontale Cortex, sondern auch der Gyrus cingulus anterior, das periaquäduktale Grau (PAG), der untere Parietallappen, die Regio praeoptica, dazu kommen Insula, die Basalganglien, der Hypothalamus und nicht zuletzt das Cerebellum. In Summe üben diese Areale einen hemmenden Einfluss auf das PAG bzw. den Hirnstamm aus. Läsionen dieser Strukturen führen daher zu einer Enthemmung der Harnblase, die klinisch zu imperativem, kaum oder nicht hemmbarem Harndrang und zur Harndranginkontinenz führen. Damit sind imperativer und häufiger Harndrang sowie Harndranginkontinenz das führende urologische Symptom bei zerebralen Läsionen. Allerdings ist die zerebrale Läsion nicht die einzige Ursache, die im Alter zur Drangsymptomatik bzw. Dranginkontinenz führt: Im Grunde sind es drei pathophysiologische Mechanismen, die das normalerweise vorhandene Gleichgewicht zwischen der Stärke des afferenten Inputs und der Fähigkeit, diesen zu kontrollieren, stören können: (1) eine verstärkte Afferentierung (chronisch rezidivierender Harnwegsinfekt, Östrogenmangel, Prostatavergrößerung, Cystocele, …), (2) eine defekte Verarbeitung des afferenten Inputs, meist vergesellschaftet mit einer fehlenden Kontrolle für die efferenten Impulse, und (3) degenerative Veränderungen im Detrusor (the „ageing bladder“), die den Detrusor leichter erregbar machen. Faktoren außerhalb der Harnblase sind im Alter sehr häufig für das Auftreten von Harninkontinenz, insbesondere von Dranginkontinenz verantwortlich: einmal die eingeschränkte Mobilität, zum anderen Störung der Kognition.
Abklärung nach Basisrichtlinien
Eine Harninkontinenz bei Demenz kann einmal durch die Grundkrankheit verursacht sein, sie kann aber möglicherweise auch durch Cholinesterasehemmer induziert oder verstärkt werden. Letztlich können auch von der Grundkrankheit und der eingenommenen Medikation unabhängige Ursachen, die auch bei nicht Dementen zur Inkontinenz führen, vorliegen. Daher sollte die Abklärung der Harninkontinenz auch bei Demenz nach den allgemeinen Richtlinien erfolgen. Zu dieser Basisabklärung gehören neben der Anamnese, gegebenenfalls über die betreuenden Personen (Zeitpunkt des Auftretens der Inkontinenz, Häufigkeit der Inkontinenzepisoden), eine klinisch-urologische Untersuchung inklusive Beurteilung, ob der Betroffene auf Aufforderung den Sphinkter ani willkürlich kontrahieren kann (wichtig für die Beurteilung, ob z.B. ein Miktionstraining sinnvoll sein kann), die Harnuntersuchung (Ausschluss eines Harnwegsinfekts), die Restharnevaluierung (Perkussion, Palpation, Sonographie) und das Erstellen eines Miktions- bzw. Einnässprotokolls, soweit möglich. Häufige nicht demenzbezogene Ursachen für eine Harninkontinenz sind bei Frau und Mann der chronisch rezidivierende Harnwegsinfekt, beim Mann eine Prostatavergrößerung und der Restharn, bei der Frau ein Östrogenmangel, eine Cystocele bzw. eine zusätzliche Blasenverschlussschwäche als Ursache einer gemischten Drang- und Belastungsinkontinenz. Degenerative und krankhafte Veränderungen im Cerebrum sind neben der Degeneration von Blasen- und Beckenbodenmuskulatur ein wesentlicher Faktor für die Entwicklung einer altersbedingten Inkontinenz. Dies trifft im Besonderen für die Inkontinenz bei Demenz zu. Das häufigste demenzielle Leiden ist die Alzheimer- Krankheit (AK), gefolgt von der vaskulären Demenz (Vad) und der Lewy-Body-Demenz (LBD). Der Zeitpunkt des Auftretens der Inkontinenz im Laufe der Erkrankungen, aber auch die Form der Inkontinenz kann bei den verschiedenen Demenzformen unterschiedlich sein.
Harninkontinenz bei verschiedenen Demenzformen
1. Harninkontinenz und Alzheimer-Krankheit
Eine Harninkontinenz tritt bei der AK spät im Laufe der Erkrankung auf, dadurch unterscheidet sich die AK sehr deutlich von der Lewy-Body-Demenz (s. unten). Die kognitive Beeinträchtigung bzw. die Hirndegeneration führt zu einer zerebral bedingten Harninkontinenz: Der Harndrang wird häufig nicht mehr realisiert, die Miktion ist nicht mehr steuerbar, und die daraus resultierende Inkontinenz ist für den Betroffenen meist kein beeindruckendes Ereignis. Nach wie vor fehlen allerdings exakte Studien über die Auswirkungen der AK auf die Funktion des unteren Harntrakts. Von den drei Komponenten der Betreuung von Demenzpatienten – Angehörigenbetreuung, Medikamente und kognitives Training – ist bezüglich Harninkontinenz die Angehörigenbetreuung die wichtigste Maßnahme. Die Angehörigen sollten von Beginn an in das Therapiekonzept eingebunden werden. Ihnen obliegt es, die Toilettengewohnheiten der zu betreuenden Alzheimer-Kranken zu erfassen, als Voraussetzung für ein Toilettentraining untertags: Es besteht in der regelmäßigen Aufforderung zur Miktion bzw. zum Toilettengang, um eine Harninkontinenz untertags zu verhindern. Mobilität und kognitive Beeinträchtigung sowie die allgemeine medizinische Verfassung sind entscheidende Faktoren für den Erfolg. Anticholinergika vergrößern die funktionelle Blasenkapazität und reduzieren dadurch die Inkontinenzepisoden, können aber die imperative Drangsymptomatik nur wenig beeinflussen. Die Gabe von Anticholinergika birgt auch Risiken, vor allem, wenn es sich um liquorgängige Anticholinergika handelt oder diese an die kognitiven M1-Rezeptoren im Gehirn gebunden werden. Dadurch wird die Wirkung der Cholinesterasehemmer vermindert oder gehemmt, eine Verschlechterung der kognitiven Funktion bis zum Delir ist möglich. Aus diesem Grund sind Trospiumchlorid, das eine gesunde Blut-Hirn-Schranke nicht passiert, und Solifenacin, das offensichtlich weniger an M1-Rezeptoren gebunden wird, gerade bei dementen Patienten empfehlenswerte anticholinerge Substanzen. Zu einer Dranginkontinenz beitragen kann möglicherweise die medikamentöse Standardtherapie der AK mit Cholinesterasehemmern, die über die Anhäufung von Acetylcholin eine Detrusoraktivität induzieren bzw. verstärken können. Die Untersuchungen mit Donepezil sind diesbezüglich kontroversiell, und die Möglichkeit peripherer Acetylcholinanreicherung wird in der Literatur bei den drei klassischen Cholinesterasehemmern unterschiedlich angegeben. Cholinesterasehemmer scheinen einen komplexen Einfluss auf die Funktion des unteren Harntrakts zu haben, ob dadurch klinisch relevante nachteilige Effekte entstehen, wird diskutiert.
2. Vaskuläre Demenz
In einer von Resnick et al. bereits 1989 durchgeführten Studie war die Harninkontinenz bei 94 von 245 inkontinenten, vaskulär dementen Patienten durch eine Detrusorüberaktivität verursacht. Bei 61 Prozent davon fand sich gleichzeitig eine Detrusorschwäche. Auch Yoshimura et al. (1991) fanden eine Prävalenz der Detrusorüberaktivität bei 47 Prozent der Betroffenen mit vaskulärer Demenz. Eustice et al. (2001) fanden, dass das Toilettentraining zu einer Verstärkung der selbstinduzierten Miktion und so auch zu einer Reduktion der Inkontinenzepisoden, zumindest in der Kurzzeitbeobachtung, führt. Für die Anticholinergika gilt dasselbe wie bei der AK. Inkontinenz und hoher Restharn sind eine Indikation für den intermittierenden Katheterismus durch die pflegenden Personen, wobei die durch Katheterismus erzielte regelmäßige, restharnfreie Blasenentleerung auch zu einer Reduktion bzw. in Kombination mit Anticholinergika auch zum Abklingen der Inkontinenz führt. Bei der vaskulären Demenz ist der Einsatz chirurgischer Methoden wie z.B. eines suburethralen Bands bei Belastungsinkontinenz der Frau oder einer TURP bei überaktiver Blase des Mannes in Kombination mit einer Blasenentleerungsstörung zu diskutieren, wobei eine gute Mobilität Voraussetzung für derartige Maßnahmen darstellt.
3. Lewy-Body-Demenz
Bei dieser Demenzform sind vor allem die Basalganglien betroffen. Im Gegensatz zum M. Alzheimer gehört das Auftreten einer Inkontinenz zu den Frühsymptomen der Erkrankung, wobei wiederum eine Detrusorüberaktivität den Hauptgrund für imperativen Drang und Inkontinenz darstellt. Da auch bei dieser Form der Demenz Co-Morbiditäten (Begleiterkrankungen) häufig sind, sollte die Inkontinenz nicht von Vornherein als demenzbedingt angesehen und deshalb eine entsprechende Diagnostik (s. oben) durchgeführt werden, zumal das Früherauftreten einer zerebralen Inkontinenz auch von differenzialdiagnostischer Bedeutung ist und die Abgrenzung der LBD von anderen Demenzformen, insbesondere von der Parkinsondemenz, erleichtert (Ransmayr et al. 2008).
Zusammenfassung
Eine demenzassoziierte Inkontinenz findet sich bei den verschiedenen Demenzen in unterschiedlichem Ausmaß von 30 bis 100 Prozent, auch der Zeitpunkt des Auftretens der Inkontinenz im Krankheitsverlauf ist unterschiedlich, bei der AK ist sie ein Spätsymptom, bei der LBD ein Frühsymptom. Das Ausmaß einer demenzbedingten Inkontinenz ist abhängig von der Grundkrankheit, der damit verbundenen kognitiven Beeinträchtigung und der Mobilitätseinschränkung. Die wichtigste Ursache für die Harninkontinenz ist die zerebral enthemmte Blase. Die Therapie besteht in erster Linie untertags in einem Toilettentraining (im Rahmen der Angehörigenbetreuung), nachts in einer adäquaten Hilfsmittelversorgung sowie in der Gabe von Anticholinergika zur Vergrößerung der funktionellen Blasenkapazität. Zu beachten ist jedoch, dass mitunter die Demenz nicht die alleinige Ursache für die Harninkontinenz darstellt, sondern auch andere Faktoren, die auch bei nicht dementen Patienten zu unfreiwilligem Harnabgang führen, vorliegen können. Deshalb lohnt es sich, auch bei Dementen eine entsprechende Basisdiagnostik, wie sie bei Harninkontinenz üblich ist, durchzuführen.
