Bei geriatrischen Patienten mit Harnkatheter sind Harnwegsinfekte an der Tagesordnung. Ob eine Therapie indiziert ist, und wenn ja, welche, ist oft schwer zu entscheiden.
Harnwegsinfektionen sind bei alten Patienten die zweithäufigste Infektion nach der Pneumonie. Bei stationären Patienten sind 30 bis 50 Prozent aller nosokomialen Infektionen Harnwegsinfekte. Einer der wichtigsten Risikofaktoren hierfür ist das Vorhandensein eines transurethralen Harnkatheters. An einer durch eine Harnwegsinfektion verursachte Bakteriämie versterben zwischen fünf und 33 Prozent der älteren Patienten. Bei 20 Prozent der 80-jährigen Patientinnen, die daheim leben, kann eine asymptomatische Bakteriurie festgestellt werden bzw. bei fünf bis zehn Prozent der männlichen Patienten. Bei Patienten in Altersheimen sind bis zu 50 Prozent der Patientinnen bzw. bis zu 40 Prozent der Patienten betroffen. Zwischen 20 und 60 Prozent aller Antibiotikaverschreibungen bei dieser Patientenpopulation erfolgt wegen Harnwegsinfekten, jedoch belegen Studien, dass 30 bis 60 Prozent aller verordenten Antibiotika ungeeignet für die Therapie sind. Bei Patienten mit einem Harnkatheter erfolgt täglich bei drei bis sieben Prozent eine bakterielle Besiedlung des Harnkatheters, nach zwei Wochen sind mindestens 40 Prozent besiedelt. Längstens nach vier Wochen kann bei allen Patienten eine positive Harnkultur gewonnen werden, ohne dass die Patienten an einer Harnwegsinfektion erkrankt sind.
Diagnostik
Daher ist eine sorgfältige Diagnostik bei Patienten mit einer positiven Harnkultur notwendig, um jene mit einer asymptomatischen Bakteriurie von jenen mit einer symptomatischen Harnwegsinfektion, die antimikrobiell therapiert werden muss, unterscheiden zu können. Nach Möglichkeit sollte heute bei Vorhandensein einer entsprechenden Logistik eine Nativharnprobe in das mikrobiologische Labor eingeschickt werden. Studien bei geriatrischen Patienten zeigen allerdings, dass bis zu einem Drittel der gewonnenen Harnkulturen verunreinigt sind und daher keine Aussagekraft besitzen. Auch bei geriatrischen Patienten stellt Escherichia coli mit nahezu 50 Prozent den führenden Harnwegsinfektionserreger dar, jedoch finden sich auch vermehrt Klebsiellen und Proteus-Stämme. Bei Verwendung von Kondomkatheter können Pseudomonas aeruginosa oder Proteus- Stämme nachgewiesen werden. Bei Patienten mit Harnkatheter werden E. coli (45 Prozent), Enterokokken (12 Prozent) sowie Pseudomonas-Stämme nachgewiesen, bei einem Viertel der Patienten können mehrere Harnkeime gleichzeitig nachgewiesen werden. Bei Patienten mit Harnkathetern können sehr häuig Proteus-Spezies gefunden werden. Der Nachweis von Koagulase-negativen Staphylokokken in der Harnkultur ist meistens ein Hinweis auf eine Kontamination. Enterokokken können in Kombination mit dem Leitkeim E. coli auftreten, müssen jedoch in dieser Konstellation nicht extra antimikrobiell behandelt werden.
Resistenzen und Mittel der Wahl
Wie die AURES-Daten zeigen, kam es in den letzten Jahren zu einen dramatischen Anstieg von Chinolon-resistenten invasiven (in Blutkultur nachgewiesenen) E.-coli-Stämmen. Gleichzeitig stieg auch der Anteil jener Stämme, die Cephalosporin-resistent sind. Eine rezente europäische Publikation weist allerdings für Harnisolate eine deutlich geringere Resistenzrate bei der Gruppe der Chinolone nach. Ein nicht zu vernachlässigbarer Prozentsatz dieser E.-coli-Stämme sind mehrfach resistent bzw. weisen auch eine „Extended spectrum betalactamase“-Resistenz (ESBL) auf. ESBL-positive Harnkulturergebnisse bedeuten, dass keine Penicilline, Cephalosporine oder Monobactame zum Einsatz kommen können. Mittel der Wahl sind Carbapeneme bzw. – wenn empfindlich – Chinolone. Rezent wurde am österreichischen Markt Prulifloxacin, ein weiteres Chinolon, eingeführt. Es ist für die Indikationen „einfache unkomplizierte und komplizierte Harnwegsinfektion“ sowie „akute Exazerbation der chronischen Bronchitis“ zugelassen. Zu bemerken ist, dass die minimale Hemmkonzentration gegen Pneumokokken schlechter ist als jene von Ciprofloxacin, welches in der Indikation Pneumokokkeninfektion nicht verwendet werden sollte. Auffallend ist auch der Hinweis in der Fachinformation, dass, „da keine spezifischen Studien vorliegen, es nicht möglich ist, eine Dosierung für Patienten mit Niereninsuffizienz (Patienten mit Kreatinin-Clearance <60 ml/min) und für Patienten mit Leberinsuffizienz anzugeben. Bei diesen Patienten ist demnach die Überwachung der Plasmaspiegel von Prulifloxacin die zuverlässigste Methode zur Bestimmung der Dosierung.“ Mecillinam als einziges Penicillin kann bei einer unkomplizierten Harnwegsinfektion mit ESBL-positiven Enterobakterien verabreicht werden, wenn im Antibiogramm eine entsprechende Sensibilität nachgewiesen worden ist. Aminoglykoside stehen als Reserveantibiotika zur Verfügung, jedoch sind die entsprechenden Nebenwirkungen oder Einschränkungen zu beachten. Aufgrund der Resistenzsituation wird wieder vermehrt die alte Substanz Nitrofurantoin in der Therapie bzw. Prophylaxe von Harnwegsinfektionen eingesetzt; das Nebenwirkungsspektrum von der möglichen Lungenfibrose bis zum Auftreten einer Neuropathie muss beachtet werden. Tigecyclin hat zwar eine ausgezeichnete Aktivität gegen ESBL-positive Erreger, wird jedoch nicht ausreichend über die Niere ausgeschieden, sodass sein Einsatz bei Harnwegsinfektionen nicht gerechtfertigt ist. Trimethoprim zählt auch in der Altersklasse der älteren Patienten zur Standardtherapie, sollte jedoch ab einer Resistenzrate von 20–30 Prozent nicht mehr als empirische Primärtherapie eingesetzt werden. Die korrekte Entscheidung, ob bei einem älteren Patienten mit einem positiven Erregernachweis im Harn auch wirklich eine Harnwegsinfektion vorliegt, ist schwierig. Prinzipiell gilt, dass Patienten trotz eines stinkenden Urins und einer positiven Harnkultur mit signifikanter Keimzahl keine antimikrobielle Therapie erhalten, vorausgesetzt, es liegen keine Beschwerden wie Dysurie oder Pollakisurie bzw. keine Entzündungszeichen wie Fieber, erhöhtes Creaktives Protein oder eine Leukozytose, die nur durch die Harnwegsinfektion erklärt werden können, vor. Restharn stellt keinen Risikofaktor für einen Harnwegsinfekt dar. Da diese Entscheidungsfindung offensichtlich schwierig ist, wurden Score-Systeme (Loeb-Kriterien, McGeer-Kriterien) entwickelt. Es zeigte sich jedoch, dass diese Kriterien ihren Zweck, die Therapie einer asymptomatischen Bakteriurie zu verhindern und die Therapie symptomatischer Patienten zu gewährleisten, nicht erfüllen. Regelmäßige Schulungen durch einen Infektiologen hingegen konnten eine signifikante Reduktion unsinniger antimikrobieller Therapie erzielen. Eine Single-Shot-Therapie kommt bei älteren Patrienten nicht infrage, eine Kurzzeittherapie über drei bis fünf Tage ist bei Vorliegen einer unkomplizierten Harnwegsinfektion auch bei der älteren Patientin eine Option. Auch bei Patienten mit Harnkathetern wird nur der symptomatische Patient behandelt. Bei Nachweis von Candida sollte der Dauerkatheter unabhängig vom Beschwerdebild gewechselt werden.
Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer
Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin, Universitätsklinik für Innere Medizin I, Wien
