Das Prostatakarzinom betrifft hauptsächlich Männer im höheren Alter. Wie nach der Diagnose vorzugehen ist, hängt vor allem von den Komorbiditäten ab.
In Österreich werden jedes Jahr etwa 5.000 neue Prostatakarzinom-( PCa)-Fälle diagnostiziert und 1.100 PCaspezifische Todesfälle verzeichnet. Obwohl die PSA-basierte Vorsorge (=opportunistisches Screening) zu einem deutlichen Ansteigen der PCa-Inzidenz bei jüngeren Männern geführt hat, bleibt diese Tumorentität eine Erkrankung des älteren Mannes. Das optimale Management des PCa beim älteren Patienten ist nicht etabliert. Die vorliegende Arbeit soll als Hilfestellung für den Entscheidungsprozess bei diesen Patienten dienen, indem eine Reihe von klinisch relevanten Aspekten diskutiert und ein Therapiealgorithmus für lokoregionäre Fälle vorgestellt werden.
Alter und Komorbiditäten
Die Komorbidität ist heute – mehr als das chronologische Alter – die entscheidende Variable für die Einschätzung der Lebenserwartung beim alternden Mann. Im 80. Lebensjahr hat jeder Zweite zumindest zwei chronische Erkrankungen. Zur standardisierten Erfassung der Lebenserwartung haben sich validierte Algorithmen (z.B. Charlson Score) bewährt. Mit zunehmender Komorbidität steigt die Wahrscheinlichkeit für einen PCa-Patienten, an den Begleiterkrankungen und nicht am Tumor zu versterben, signifikant an. Die Wahrscheinlichkeit, an einer anderen Ursache als am PCa zu versterben, ist für Männer mit einem Charlson Score >2 dreimal höher ist als für PCa-Patienten ohne Komorbidität.
Epidemiologie und Demografie
In Österreich beträgt das Lebenszeitrisiko für das Prostatakarzinom zwölf Prozent. Das PCa ist immer noch eine Erkrankung des älteren Mannes. 65 Prozent der Prostatakarzinomfälle werden bei Männern älter als 65 Jahre diagnostiziert, und 25 Prozent sind zum Zeitpunkt der Diagnose älter als 75 Jahre. Aufgrund des weitverbreiteten PSA-Einsatzes ist die Inzidenz des PCa in Österreich zwischen 1983 und 1998 beträchtlich angestiegen, hat jedoch in den letzten Jahren in allen Altersgruppen leicht abgenommen. In der älteren Bevölkerungsgruppe reflektiert diese Abnahme möglicherweise das bessere Verständnis für den natürlichen Verlauf der Erkrankung und damit das Vermeiden einer aggressiven Diagnosestellung in dieser Altersgruppe.
Screening und Diagnose
In den beiden großen Screeningstudien (ERSPC, PLCO) waren Männer >75 Jahre ausgeschlossen. Aus diesem Grund wird die Rolle des Screenings in dieser Altersgruppe nie konklusiv geklärt werden können. Keine der relevanten Leitlinien empfiehlt derzeit ein PCa-Screening bei asymptomatischen Männern mit einer Lebenserwartung unter zehn Jahren. Dennoch muss das PCa als Differenzialdiagnose bei Männern in Erwägung gezogen werden, die z.B. wegen einer Makrohämaturie, Hydronephrose, Symptomen des unteren Harntrakts, Knochenschmerzen und Anämie untersucht werden.
Behandlungsoptionen
Die Behandlungsstrategie für ältere Patienten mit PCa wird durch Tumorstadium, Aggressivität des Tumors, Komorbiditäten und chronologisches Alter bestimmt. Grundsätzlich sollte jede Therapieentscheidung Lebenserwartung und Behandlungsvorteile gegen die therapieinduzierten Nebenwirkungen und Folgen abwägen. D’Amico entwickelte ein PCa-Risikostratifizierungsmodell: Patienten mit Tumoren niedrigen Risikos: PSA <10ng/ml, Gleason Score <7, klinisches Stadium 20ng/ml, Gleason Score 8–10, klinisches Stadium >pT2c
1. Lokalisiertes Prostatakarzinom
1.1. Watchful Waiting – Active Surveillance Mehrere Studien haben gezeigt, dass Watchful Waiting eine geeignete Therapieoption für ältere Patienten ist, vor allem für jene mit geringem und mittlerem Tumorrisiko. In einer Studie wurden 767 Männer mit lokalisiertem Prostatakarzinom bis zu 20 Jahre nachkontrolliert. Diese Studie zeigte einen engen Zusammenhang zwischen Gleason Score, chronologischem Alter und tumorspezifischem Todesrisiko. Von den 70- bis 74-Jährigen verstarben nur zehn Prozent der Männer niedrigen Tumorrisikos innerhalb von zehn bis 20 Jahren am PCa, während Männer mit aggressiven Tumoren (Gleason Score 8–10) eine tumorspezifische Todesrate von 65 Prozent hatten. Zusammenfassend zeigen alle Watchful-Waiting-Studien, dass eine konservative Strategie eine valide Option für den älteren Mann mit niedrigem/mittlerem PCa-Risiko ist. Das Wissen über den natürlichen Verlauf des PCa dient als Grundlage für den Therapieansatz des Active Surveillance (AS). Dadurch soll die Therapie auf diejenigen Patienten mit Tumorprogression beschränkt und die Überbehandlung vermieden werden. Im Gegensatz zum Watchful Waiting, bei dem die Patienten eine rein palliative Behandlung erhalten, wird unter AS-Patienten bei Tumorprogression eine kurative Behandlung angeboten, wie z.B. eine radika le Prostatektomie oder Radiotherapie. Alle bisher veröffentlichten AS-Studien haben erkrankungsspezfische Überlebensraten von 95 bis 100 Prozent über zehn Jahre gezeigt. Innerhalb der ersten zwei bis drei Jahre wird bei ungefähr 20 bis 30 Prozent der Patienten eine Behandlung begonnen. Meist erfolgt diese nicht aufgrund einer objektiven Tumorprogression, sondern auf Wunsch des Patienten. Sorgfältige Patientenselektion und ausführliche Information sind daher von größter Bedeutung.
1.2. Radikale Prostatektomie Die Rolle der radikalen Prostatektomie (RPE) bei älteren Männern (>70 Jahre) wird kontroversiell diskutiert. Die perioperative Mortalität nimmt mit dem Alter und dem Ausmaß der Komorbiditäten zu. Männer mit einem Charlson Score >2 hatten eine fünffach höhere perioperative Mortalität als diejenigen ohne Komorbiditäten. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Männer mit einer Lebenserwartung unter zehn Jahren von einer radikalen Prostatektomie in der Regel nicht profitieren, diese Aussage wird durch die einzige randamosierte Studie zur RPE unterstützt.
1.3. Externe Strahlentherapie Die externe Strahlentherapie (EBRT) ist derzeit die Therapie der Wahl für ältere Männer mit Tumoren mittleren bis hohen Risikos. Randomisierte Studien haben die Überlegenheit der kombinierten Strahlen-/Hormontherapie (EBRT + Androgenentzug über zwei bis drei Jahre versus EBRT-Monotherapie) bei den mittleren bis hohen Risikogruppen gezeigt. Es ist jedoch noch unklar, ob dieser Ansatz auch für ältere Männer von Vorteil ist. Langzeitmorbidität und Toxizität der endokrinen Therapie, wie z.B. das metabolische Syndrom, Osteoporose und kardiovaskuläre Toxizität müssen besondere Berücksichtigung finden.
1.4. Brachytherapie Die Brachytherapie (BT) ist eine etablierte Therapie für Männer mit Karzinomen niedrigen bis mittleren, nicht jedoch hohen Risikos. Gewisse anatomische und funktionelle Voraussetzungen wie ein Prostatavolumen <40ml, kein Mittellappen, keine signifikante infravesikale Obstruktion und keine kolorektalen Erkrankungen sind nötig. Die Vorteile der BT im Vergleich zur RPE sind die geringere Invasivität, der kürzere Spitalsaufenthalt sowie ein minimales Risiko für Blutung und Inkontinenz. Die BT ist daher eine Therapieoption für ältere Patienten, wenn anatomische und funktionelle Kriterien erfüllt sind und eine aktive Therapie indiziert ist (Lebenserwartung >zehn Jahre).
1.5. Hormontherapie Die Hormontherapie sollte beim lokal begrenzten PCa nur dann Anwendung finden, wenn alle anderen Therapien abgelehnt werden.
1.6. Minimalinvasive Therapie Kryotherapie und fokussierter Ultraschall (HIFU) werden als minimalinvasive Behandlungsmöglichkeiten für das lokal begrenzte PCa untersucht. Aufgrund der minimalen Invasivität bieten sich diese Verfahren gerade bei diesem Patientenkollektiv an, große Studien mit einem relevanten Nachbeobachtungszeitraum fehlen.
2. Lokal fortgeschrittenes Karzinom Das optimale Management von Männern mit lokal fortgeschrittenem PCa (cT3/T4,M0) – unabhängig vom Alter – wird kontroversiell diskutiert. Bei Patienten höheren Alters spielt die Operation mit Sicherheit nur mehr eine untergeordnete Rolle, und die EBRT kombiniert mit einer Langzeithormontherapie ist die Therapie der Wahl. Eine prospektive randomisierte Studie (EORTC 30891) hat wichtige Einblicke in die Rolle der Androgenablation als Monotherapie für nicht metastasierte Patienten gewährt. In einer Subgruppenanalyse zeigte sich, dass asymptomatische Männer über 70 Jahre nur dann von einer sofortigen Hormontherapie profitieren, wenn der PSA-Wert über 50ng/ml liegt oder die PSA-Verdoppelungszeit weniger als zwölf Monate beträgt. Für alle anderen ist die verzögerte Androgendeprivation, d.h. Beginn, wenn der Patient Symptome entwikkelt, eine sichere – wenn bei uns auch selten angewendete – Option.
3. Metastasiertes Tumorstadium Seit 60 Jahren gilt die Androgendepletion als der Goldstandard für Patienten im metastasierten Tumorstadium. Die sofortige Androgendepletion (mit Flare-up-Schutz) ist für alle Patienten (unabhängig vom Alter) mit Schmerzen oder Symptomen der Tumorprogression indiziert. Die Rolle des sofortigen Hormonentzugs bei asymptomatischen Männern wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Männer mit sofortiger Hormonbehandlung hatten zwar geringere PCa-bezogene Komplikationen, es zeigte sich jedoch kein Überlebensvorteil. Die Langzeitnebenwirkungen des Hormonentzugs, wie z.B. Osteoporose, Frakturrisiko, Libidoverlust, Depression, metabolisches Syndrom, kardiovaskuläres Risiko etc., müssen berücksichtigt werden. Einen vielversprechenden Ansatz stellt die intermittierende Hormontherapie (IHT) dar.
Werden ältere Männer übertherapiert?
Die mediane Dauer vom Zeitpunkt der Diagnose bis zum karzinomspezifischen Tod bei Männern mit nicht palpablen Tumoren beträgt ungefähr 17 Jahre. Unter Berücksichtigung der durchschnittlichen Lebenserwartung eines 65-Jährigen von 16 Jahren verlängert eine aggressive Therapie die Lebenserwartung dieser Patienten kaum. In einer kanadischen Studie wurde gezeigt, dass 40 Prozent der 70- bis 80-Jährigen nach RPE keine adäquate Lebenserwartung hatten, um den Nutzen der kurativen Therapie zu erleben; 70 Prozent der Männer, die sich einer EBRT unterzogen, starben, bevor sie die Zehn-Jahres- Überlebensmarke erreichten. Die Autoren zogen die Schlussfolgerung, dass strengere Selektionskriterien für die EBRT sowie RPE bei älteren Patienten mit PCa niedrigen bis mittleren Risikos notwendig sind, um das Risiko für eine Überbehandlung zu minimieren.
Werden ältere Männer untertherapiert?
Obwohl das Problem der Überbehandlung älterer Männer mit PCa niedrigen bis mittleren Risikos im Vordergrund steht, existiert in dieser Patientengruppe gleichzeitig auch das Problem einer unzureichenden Behandlung aggressiver Tumore, insbesondere wenn zur Therapieentscheidung lediglich das chronologische Alter und nicht die Lebenserwartung herangezogen wird. Trotz ähnlicher Lebenserwartungen wurden ältere Männer seltener einer potenziell kurativen Therapie zugewiesen als jüngere Männer. Männer mit einer Lebenserwartung von mindestens zehn Jahren erhielten in einem Alter unter 60 Jahren zu 73 Prozent eine kurative Therapie, die über 70-Jährigen nur zu 40 Prozent.
Behandlungsalgorithmus
Die Abbildung auf Seite 11 stellt einen Behandlungsalgorithmus für ältere Männer mit einem lokoregionären PCa vor. Der Algorithmus basiert auf der geschätzten Lebenserwartung, dem chronologischen Alter und PCa-Risikogruppe. Dieser Algorithmus versucht einen häufig zitierten Satz in diesem Zusammenhang zu widerlegen: „There is overtreatment of low-grade and undertreatment of high-grade tumours“.
