Jeder zweite Mann zwischen 50 und 60 Jahren sowie 80 Prozent der Männer über 80 Jahre weisen eine histologisch nachweisbare Prostatahyperplasie auf.
Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist eine gutartige Vergrößerung der Prostata mit progredientem Verlauf. Sie ist die häufigste Erkrankung der Prostata. Symptomatisch wird sie durch die sogenannten „Lower urinary tract symptoms“ (LUTS). Eine histologisch nachweisbare BPH findet sich bei acht Prozent der Männer zwischen dem 30. und dem 40. Lebensjahr, bei jedem zweiten Mann zwischen dem 50. und dem 60. Lebensjahr und in mehr als 80 Prozent der Männer über 80 Jahre. Nach McNeal wird die Prostata in drei verschiedene Zonen eingeteilt: 1. Transitionalzone oder Übergangszone: Dieser zylinderförmige Anteil umschließt den Blasenhals, hier ist der Ursprung der benignen Prostatahyperplasie. 2. Periphere Zone: Diese nimmt 75 Prozent des Anteils des Drüsengewebes auf, hier entstehen vor allem die Prostatakarzinome 3. Zentrale Zone: Diese umschließt die Samenleiter. Durch Wachstum der Transitionalzone wird die periphere Zone weiter nach außen gedrängt und die Harnröhre nach innen komprimiert. Die klinischen Symptome der BPH umfassen einerseits die Prostatavergrößerung (benign prostate enlargement – BPE), die Blasenobstruktion (bladder outlet obstruction – BOO) und untere Harnwegssymptome (lower urinary tract symptoms – LUTS). Wir unterscheiden obstruktive Symptome (verzögerter Miktionsbeginn, verlängerte Miktionszeit, abgeschwächter Harnstrahl, Harnstottern, Nachträufeln, der Gefühl der unvollständigen Entleerung und Druckgefühl) und irritative Symptome (häufige Miktionsfrequenz untertags, unternachts, imparativer Harndrang und Dranginkontinenz). Der Einfluss von LUTS kann die Lebensqualität sehr stark beeinträchtigen. Patienten mit irritativer Symptomatik klagen über Nykturie, welche den Schlaf massiv stört. Eine andere Studie von Spencer et al. 2001 zeigte, dass BPH die Lebensqualität stärker beeinflussen kann als COPD.
Diagnostik von BPH
Laut Guidelines der EAU 2004 (Madersbacher et al. Eur. Urol. 2004 ) nimmt die Diagnostik mit der International Prostate Symptoms Score sieben Fragen über die Schwere der Symptome, die eine allgemeine Frage über die Lebensqualität enthält, auf. Das Score von null bis sieben beschreibt eine leichte, von acht bis 19 eine mittlere und 20 bis 35 eine schwere BPH. Weiters wird eine digitorektale Untersuchung zur Größenbestimmung gefordert sowie eine Harnstrahlmessung, eine transabdominelle Restharnbestimmung bzw. Größenbestimmung der Prostata durchgeführt. Obligatorisch ist auch die Durchführung des prostataspezifischen Antigentests.
Prädiktoren der BPH-Progression
Roehborn et al. publizierte 1999 die primären Prädiktoren (erhöhter PSA-Wert, vergrößertes Prostatavolumen und höheres Alter), sowie sekundäre Prädiktoren (verminderter Harnfluss und Ausgangs-IPSS-Score = Internationaler Prostata-Symptomen-Score).
Therapie der BPH
Prinzipiell unterscheidet man: 1. Watchful Waiting (regelmäßige Kontrolle ohne therapeutisches Eingreifen – milde Symptomatik) 2. Medikamentöse Therapie und operative Verfahren
Medikamentöse Verfahren
a) Phytopräparate:
Diese Präparate sind rezeptfrei in Apotheke und Drogerie erhältlich, sie werden weitverbreitet bei milder Symptomatik eingesetzt, wobei diese Präparate vor allem in Deutschland, Österreich und Frankreich sehr beliebt sind. Es gibt Präparate aus Extrakten von Kürbiskernen, südafrikanischem Steingras, afrikanischer Pflaume, Roggenpollen, Zwergpalmfrucht, Brennesselwurzel etc. Problematisch ist an diesen Präparaten, dass die Wirksamkeit teilweise nur durch wenig kontrollierte Studien belegt ist und die Mischpräparate nicht in standardisierter Zusammensetzung, teilweise unbekannten Mechanismen wirken. Postulierte Wirkungsmechanismen sind ein antiandrogener Effekt, die Hemmung der 5-alpha-Reduktase, antiinflammatorische Infekte, antiödematöse Therapie sowie die Blockade der Alpharezeptoren. Ein Kombinationspräparat von Sägezahnpalmenextrakten und Brennessel wurde nach den WHO Kriterien evaluiert (zwölf Monate, randomisiert gegen Kontrollsubstanz) und entspricht diesen Kriterien.
b) Alphablocker:
Ansatzpunkt der Alphablocker sind die alpha-adrenergen Rezeptoren im Bereich des Blasenhalses und der Prostata. Als Wirkungsmechanismus wird die Hemmung der Adrenalinwirkung an den jeweiligen Rezeptoren postuliert, dadurch kommt es zu einem Nachlassen des Muskeltonus und der glatten Muskulatur und zu einer Verringerung des urethralen Widerstands: Teilweise werden diese Medikamente (unter anderem Namen) auch zur hypertensiven Therapie eingesetzt, Blutdrucksenkung ist somit auch die Hauptnebenwirkung. Der Vorteil dieser Medikamente liegt darin, dass es innerhalb kurzer Zeit zu einer relevanten Verbesserung der Symptome kommt, wobei die Verbesserung innerhalb von ein bis zwei Wochen eintritt. Diese Medikamente sind kassenfrei verschreibbar und relativ billig. Der Nachteil liegt darin, dass es nur eine rein symptomatische Behandlung ist, ohne Einfluss auf die Krankheitsursache. Hauptnebenwirkungen sind Kreislaufprobleme, Kopfschmerz, orthostatische Dysregulation sowie eine retrograde Ejakulation. Die in Österreich am häufigsten verwendeten Alphablocker sind Tamsolusin, Terazosin, Toxazosin, Alfuzosin und Brazosin.
5-alpha-Reduktasehemmer
5-alpha-Reduktasehmmer wirken durch die Hemmung der Bildung von Dihydrotestosteron aus Testosteron durch Hemmung der 5-alpha-Reduktase. Dies führt dazu, dass das Prostatavolumen reduziert wird und sich dadurch die obstruktive Komponente der BPH verändert. Diese ist somit die einzige medikamentöse Therapie mit kausalem Therapieansatz. Durch Hemmung der 5-alpha-Reduktase wird der DHT-Spiegel gesenkt und die Prostata verkleinert. Es sind zwei Präparate am Markt erhältlich, einerseits Finasterid, wobei dieses Präparat ein Typ-II-Isoenzym der 5-alpha-Reduktase hemmt und bei einem Prostatavolumen von über 40ml verschreibbar ist. Dutasterid hingegen hemmt beide Isoenzyme der 5-alpha-Reduktase (Typ I und II). Die Nebenwirkungen dieser Medikamentengruppe sind ein Auftreten von Impotenz, (ca. sieben Prozent), Libidoverlust (ca. vier Prozent), Ejakulationsstörung (ca. zwei Prozent) und Gynäkomastie (ca. zwei Prozent). Zu erwähnen wäre, dass der Serum-Testosteron-Spiegel unter Therapie mit 5-alpha-Reduktasehemmer um ca. zehn bis 29 Prozent steigt, der Serum-PSA-Spiegel jedoch nach ca. sechs Monaten um 50 Prozent reduziert wird. Ein interessanter Ansatzpunkt ist die sogenannte Kombinationstherapie, sprich die Kombination von 5-alpha-Redukatasehemmern und Alphablockern. In der MTOPSStudie (McConell et al. N. Engl. J. of Medizin 2003) wurde Finasterid zusammen mit Doxazosin über durchschnittlich 4,5 Jahre verglichen. Endpunkt war die Zeit bis zur klinischen Progression der BPH (Steigerung des IPSS um mehr als 4/5). Diese Studie zeigte, dass die Kombinationstherapie von Alphablockern und 5-alpha-Reduktasehemmer die Inzidenz der klinischen Progression signifikant verringerte und die Progression der BPH verglichen mit den Einzelmedikamenten verzögerte. Der IPSS fiel unter der Kombinationstherapie um sieben Punkte, auf Finasterid um fünf und Doxazosin um sechs Punkte, das Prostatavolumen fiel erwartungsgemäß nur unter Finasterid und der Kombinationstherapie, jedoch nicht im Plazeboarm und nicht im Doxazosin-Arm. M. Conell schloss daraus, dass die Risikoreduktion, eine Harnverhaltung zu bekommen, mit der Kombinationstherapie um 79 Prozent gesenkt werden kann, unter Finasterid allein um 67 Prozent. Eine andere Kombinationsstudie behandelt die Kombination von Tamsolusin und Dutasterid. Diese Vier-Jahres- Studie zeigte eine Erniedrigung des IPSS-Score um sechs Punkte und eine Verbesserung der maximalen Harnflussrate um 2,4 ml/s. Unter Dutasterid konnte das Risiko für eine Operation um 23 Prozent gesenkt werden.
Fazit
Zusammenfassend kann man sagen, dass bei Männern mit vergrößerter Prostata und dem höheren Risiko einer BPH-Progression, 5-alpha-Reduktasehemmer das Fundament der Therapie sein sollten. Diese Therapie sollte bei Männern, die eine unmittelbare Symptomerleichterung benötigen, durch einen Alphablocker sicher und effektiv ergänzt werden. Als weiteren wichtigen Hinweis für die Praxis zeigte die MTOPS Studie, dass Alphablocker nach ca. sechs Monaten ohne Verlust der Symptome abgesetzt werden konnten und 5-alpha-Reduktasehemmer als Therapie der Wahl weitergeführt werden sollten. Zusammenfassend kann man feststellen, dass ein risikoadaptiertes BPH-Management die Zukunft sein soll. Bei milden Symptomen, kleiner Prostata und niedrigem PSA-Wert zeigt sich ein niedriges Progressionsrisiko, und es sollte eine „Wait and see“-Therapie mit einem lockerem Follow-up durchgeführt werden. Bei milden Symptomen, großer Prostata und erhöhtem PSA zeigt sich jedoch ein deutlich erhöhtes Progressionsrisiko. Hier sollte je nach Symptomen entweder einerseits eine „wait and see“-Therapie, ein engeres follow-up oder doch eine medikamentöse Therapie eingesetzt werden. Ein Patient mit mäßigen bis schweren Symptomen und einer kleinen Prostata hat ein niedriges Risiko, eine Harnverhaltung zu bekommen. Dieser Patient sollte eine Alphablocker-Therapie erhalten. Bei einem Prostatavolumen über 30ml ist das Risiko für eine Harnverhaltung bzw. Operation vorhanden. Hier sollten 5-alpha-Reduktasehemmer eventuell in Kombination mit einem Alphablocker als Therapie der Wahl eingesetzt werden. Man darf nicht außer Acht lassen, dass die medikamentöse Therapie nur in Zusammenhang mit einer engmaschigen urologischen Kontrolle einhergeht, zumal der Restharn regelmäßig kontrolliert werden muss. Somit ist bei der Weiterverschreibepraxis darauf zu achten, dass die Medikamente bis maximal sechs Monate weiterverordnet werden sollten und dann eine urologische Kontrolle durchgeführt werden muss. Nur so ist die steigenden Anzahl von Männern mit akontraktilem Detrusor zu verringern.
Univ.-Prof. Dr. Georg Schatzl
Universitätsklinik für Urologie, Medizinische Universität Wien
