Stoßwellen sind in der Urologie seit dem Siegeszug der Extrakorporalen Stoßwellen-Lithotrypsie (ESWL), die das gesamte Fachgebiet grundlegend verändert hat, eine nicht mehr wegzudenkende Therapieform. Die Steintherapie hat sich seither grundlegend verändert. Offene Operationen zur Entfernung von Nieren- oder Harnleitersteinen sind eine Rarität geworden.
Einige Jahre nach der so erfolgreichen Etablierung der ESWL haben die Urologen auch andere Indikationen in den Fokus der so erfolgreichen Wellen genommen. Nied- rigenergetische Stoßwellen mit einer Energieflussdichte von ein bis zehn Prozent der ESWL sind ins Spiel gekommen: Die IPP mit ihrer unklaren Krankheitsgenese und der Ausbildung kosmetisch und funktionell ausnehmend störender Kollagen-Plaques sollte, so die durchaus innovative Idee, ebenfalls mit Stoßwellen erfolgreich zu behandeln sein. Den Nachweis der Wirksamkeit sind die „Erfinder“ allerdings schuldig geblieben.
Der inhärente Mangel an Evidence-based medicine in der Verwendung der niedrigenergetischen Stoßwellen in der Urologie – ganz anders als bei der bestens wissenschaftlich etablierten ESWL – wurde durchaus erkannt und auch bemängelt. Leider ist es aber seit der ersten IPP-Behandlung 1989 die folgenden 19 Jahre hindurch (!) nie zu einer prospektiven randomisierten plazebokontrollierten Studie gekommen. Eine „Dosisfindungsstudie“ zur Harmonisierung und Objektivierung der Behandlungsparameter ist über diesen langen Zeitraum ebenfalls nicht zustande gekommen. Diese unzufriedenstellende Entwicklung mündete – durchaus folgerichtig – in eine Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) mit dem Tenor, dass „die ESWT für die Therapie der IPP derzeit nicht zu empfehlen“ sei.
Damit hat die ESWT in der Urologie über sehr lange Zeit einen enttäuschenden Verlauf genommen. Sie ist leider ins Licht einer „Verzweiflungsbehandlung“ gerückt: ohne wissenschaftliche Evaluation und damit nicht evidencebased, ohne nachvollziehbare Behandlungsparameter und -schemata, trotzdem oder deswegen hinter vorgehaltener Hand angewendet – das war der Verlauf der ESWT in der Urologie seit dem durchaus innovativem Beginn im Jahr 1989. Logischerweise folgte daraus auf dem Fuß, was für eine Methode zumindest in unseren mitteleuropäischen Gesundheitssystemen fast tödlich ist: die fehlende Darstellung und Abrechnungsmöglichkeit im Rahmen der Kassenversorgung der Patienten.
Die Orthopäden als regelmäßige und intensive Anwender der ESWT sind wesentlich erfolgreicher gewesen und haben erreicht, dass die ESWT heute zu einem festen Bestandteil ihres Leistungsspektrums der Schmerztherapie gehört. Kontrollierte Studien mit sehr erfolgreichen Verläufen und kontinuierliche Weiterentwicklung in Klinik und Forschung haben das ermöglicht.
In den letzten beiden Jahren hat sich die Datenlage für die ESWT in der Urologie entscheidend gewandelt. Neue Indikationen sind hinzugekommen, und die Ergebnisse der IPP-Behandlung sind endlich wissenschaftlich exakt dargestellt und abgesichert worden. Das macht eine Aktualisierung des Wissensstands über die ESWT in der Urologie erforderlich und attraktiv.
IPP: Never ending story mit Happy end
Am meisten beeinträchtigt sind an IPP leidende Patienten durch die oftmals massive Penisdeviation, die in eine ED mündet. Die Idee der Anwendung einer ESWT bei IPP war daher: Die Plaques sollten sich aufgrund der Stoßwellenwirkung auflösen oder zumindest aufgebrochen werden können. Natürlich war klar, dass ein „Abtransport“ des störenden Materials anders als bei nach ESWL desintegrierten Steinen nicht erfolgen könne.
Trotzdem erwartete man sich eine Wirkung. Die Plaques reagierten allerdings nicht wie erhofft. Deviation und die resultierende ED ließen sich zunächst nicht zufriedenstellend mit ESWT therapieren. Allerdings ist man auf eine andere Wirkung der Stoßwellen gekommen, die aus der Orthopädie bereits bekannt war und zukünftig auch in der Urologie eine Rolle spielen sollte: Die mit IPP häufig verbundenen Erektionsschmerzen wurden durch die ESWT gelindert.
In der Folge gab es viele Untersuchungen darüber, die in den meisten Fällen nicht über anekdotischen Wert hinausgekommen sind. Die verschiedenen Behandlungsparameter wurden mehr oder meist weniger kontrolliert verändert; Energieflussdichte und Frequenz, Applikationszeitraum und Häufigkeit wurden empirisch festgelegt und energisch variiert. Leider konnte man Gholami et al. nicht widersprechen, die 2003 in einem Review im „Journal of Urology“ konstatiert haben: „The rationale for this approach is not known.“
Palmieri hat 2009 in „European Urology“ eine plazebokontrollierte prospektiv randomisierte Studie veröffentlicht: 100 Patienten im Alter von durchschnittlich 55 Jahren und einer bisherigen Krankheitsdauer von über acht Jahren wurden mit vier Verum- oder Plazebobehandlungen zu je 2.000 Impulsen behandelt. Die Schmerzen wurden mit dem VAS-Score (visuelle Analog-Skala) gemessen, der Wert lag vor ESWT bei 5,5 bzw. 5,2 (Kontrollgruppe bzw. Verumgruppe), 33 bzw. 35 Prozent der Patienten hatten dabei einen Wert von >5. Der mittlere Wert des International Index of Erectile Function (IIEF) betrug in beiden Gruppen 14. Der Kollagenplaque war in der überwiegenden Zahl der Fälle (70 bzw. 64 Prozent) dorsal positioniert. In beiden Patientengruppen lag in jeweils 88 Prozent der Fälle eine Penisverkrümmung von etwa 29 Grad überwiegend nach dorsal gerichtet (86 bzw. 80 Prozent) vor. Der Quality of Life Score lag in beiden Gruppen bei etwa 17.
Bei den Kontrollen nach zwölf und 24 Wochen zeigte sich in der Behandlungsgruppe eine Verbesserung aller erhobenen Parameter. Im Einzelnen verbesserte sich der Schmerzscore bei den tatsächlich behandelten Patienten sehr deutlich von 5,5 auf 1,6 und 0,46 nach zwölf und 24 Wochen. In der Plazebogruppe hingegen veränderten sich die VAS-Werte von 5,16 auf 4,97 und 2,66 (die Verringerung auch in der Plazebogruppe ist mit ebendiesem Effekt zu erklären, der sehr große Unterschied zwischen den Verum- und den Plazebowerten hat eine eindeutige statistisch hochsignifikante Auswirkung zugunsten der ESWTGruppe zur Folge).
Der IIEF-Wert änderte sich von 14 auf 19,5 und 19,4 in der Verumgruppe und blieb in der Plazebogruppe bei 14 praktisch konstant. Entsprechend verbesserte sich der Wert der Lebensqualität von 16,6 auf 22,7 und blieb in der Plazebogruppe signifikant niedriger (17,5 auf 19,6). Die Plaquegröße hat nach ESWT-Verumbehandlung leicht abgenommen und in der Plazebogruppe gemäß dem zu erwartenden Krankheitsverlauf zugenommen. Der Winkel der Penisdeviation hat sich in der Verumgruppe entsprechend verbessert. Diese Unterschiede sind jeweils alle statistisch signifikant.
Die Daten zeigen in ihrer Gesamtheit sehr eindrücklich die Wertigkeit der ESWT für die Behandlung der IPP. Da realistische Behandlungsalternativen fast völlig fehlen und die Wirkung gegenüber Plazebo nachgewiesen ist,kann die Empfehlung der DGU aus dem Jahr 2004, ESWT habe für die Behandlung der IPP keinen Stellenwert, nicht aufrechterhalten werden. Natürlich hören die Schmerzen auch im natürlichen Verlauf der Erkrankung irgendwann von selber auf – darauf verweist die ge- nannte Arbeit besonders. Aber dieser Hinweis erscheint angesichts einer jetzt nachgewiesenen Behandlungsoption ohne Nebenwirkungen doch etwas zynisch.
Selbstverständlich müssen Möglichkeiten und Grenzen der ESWT realistisch betrachtet und bewertet werden. Der Patient muss darüber informiert werden, wo die – jetzt klar aufgezeigten – Grenzen dieser Methode liegen. Der Urologe hat die Funktion eines Beraters seiner Patienten gerade im sensiblen Umgang mit einer Erkrankung wie IPP, deren Therapie nicht „lebensnotwendig“ ist und doch fallweise erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen haben kann.
CPPS: einfache Therapie für komplexes Leiden?
Aufgrund der positiven Ergebnisse der Schmerztherapie in der Orthopädie wurde ein „leidiges“ Krankheitsbild in der Urologie angegangen: das CPPS. In einer Pilotstudie von 25 Patienten wurde zunächst gezeigt, dass mit perineal applizierten Stoßwellen Prostata und Beckenboden behandelt werden können. Real-time Inline-Ultraschall bestätigte Ortbarkeit der Zielorgane und korrekte Positionierung des Stoßwellenfokus. Transrektale Sonografie einschließlich Farbdoppler, Kernspintomografie und diverse Laborparameter verifizierten bei Kontrollen vor und nach ESWT jeweils die nebenwirkungsfreie Anwendbarkeit.
Die untersuchten Parameter zeigten ein deutliches Ansprechen auf die Stoßwellenapplikation. Schmerz, Miktionsverhältnisse, Lebensqualität und sexuelle Funktion wurden mittels jeweils dafür validierten Fragebögen untersucht: VAS zur Schmerzbeurteilung, IPSS International Prostate Symptom Score (IPSS), Chronic prostatitis symptome index (NIH-CPSI) und IIEF.
Nach den positiven Ergebnissen dieser ersten Studie wurde eine plazebokontrollierte, prospektiv randomisierte doppelblinde Studie mit 60 Patienten initiiert. Erfreulicherweise wurden die positiven Ergebnisse der ersten Studie bestätigt und sogar noch übertroffen: Alle untersuchten Werte zeigten statistisch (teils hoch-) signifikant bessere Ergebnisse in der Verumgruppe im Vergleich zu den scheinbehandelten Männern. Die Nachkontrolle in dieser Studie erstreckte sich über einen Zeitraum von drei Monaten. Natürlich bestand starkes Interesse an der Frage, wie lange der Behandlungseffekt anhalten würde. Daher wurden alle verfügbaren Patienten nach zwölf Monaten erneut untersucht. Bei den 44 Männern, die zu diesem Zeitpunkt kontrolliert werden konnten, zeigten sich weiterhin in der Verumgruppe signifikant bessere Behandlungsergebnisse. Dieses sehr positive Ergebnis war ebenso erfreulich wie überraschend, da primär nicht mit einem so lang anhaltenden Effekt der ESWT gerechnet worden war.
Jedenfalls konnte mit den Resultaten der Stellenwert der ESWT in der Therapie des CPPS wissenschaftlich fundiert bestätigt werden. Damit stellt diese Behandlung fast die einzige ernsthafte, evidence based bestätigte Option bei diesem komplexen Krankheitsbild dar.
ED: Standing ovations für ESWT?
Seit Jahren sind bereits sehr gute Reperfusionsergebnisse nach Anwendung von ESWT auf ischämische Myokardanteile bekannt. Die kardiale Stoßwellenapplikation hat demonstriert, dass es zu einer lokalen Neoangiogenese mit anhaltender Durchblutungsverbesserung kommen kann. Diese Erkenntnisse waren die Grundlage für eine interessante Studie einer israelischen Arbeitsgruppe, die erstmals eine Serie von 20 Patienten mit peniler Stoßwellenapplikation bei vaskulärer ED durchgeführt hat (Vardi et al., Eur Urol 2010).
Für drei Wochen wurden zwei ESWT pro Woche appliziert, und das zweimal hintereinander mit einer dazwischen liegenden drei Wochen langen Therapiepause. Untersucht wurden die Werte verschiedener Fragebögen zur ED, die Entwicklung der nächtlichen penilen Tumeszenz und die systemische Funktionalität von endothelialem Gewebe. Der Penis wurde an verschiedenen Lokalisationen mit ESWT behandelt, um möglichst das gesamte Schwellkörpergewebe zu erfassen. Bei der Einmonatskontrolle zeigte sich eine deutlicher Anstieg des IIEF.
Erektionsfähigkeit und penile Rigidität wurden als deutlich verbessert beschrieben. Die Funktionalität des penilen Endothels war deutlich gesteigert. Nebenwirkungen wurden bei allgemein erwartungsgemäß guter lokaler Verträglichkeit der Therapie nicht beschrieben.
Gemäß den Ergebnissen dieser ersten Studie hat eine niedrigenergetische ESWT offensichtlich Auswirkungen auf die hämodynamische Kapazität des Schwellköpergewebes. Dieses Resultat überrascht letztlich aufgrund der Kenntnisse aus der kardialen Stoßwellentherapie nicht, muss aber zum jetzigen Zeitpunkt dennoch wissenschaftlich fundiert belegt werden. Selbstverständlich ist eine umfassende Evaluation dieses Therapieansatzes mit der üblichen Objektivität zu fordern.
Fazit
Überzogene Erwartungen bezüglich der Wirkung der ESWT auf die geschilderten urologischen Krankheitsbilder müssen vermieden werden. Die nun vorliegenden Daten erlauben auf adäquatem wissenschaftlichem Niveau die Loslösung der Diskussion von emotional beeinflussten Gesichtspunkten. ESWT ist keine „Glaubensfrage“ mehr, sondern Evidence-based medicine. Wir kennen deren realistische Chancen und Grenzen. Das erlaubt uns Urologen eine objektive Beratung unserer Patienten und verpflichtet uns, diese Option bei den entsprechenden Krankheitsbildern anzubieten. Der Einsatz der ESWT bei IPP kann durch die genannte hochwertige Studie problemlos gerechtfertigt werden. Das entspricht einer „Legitimierung“ der täglichen Praxis.
ESWT bei vaskulär bedingter ED – ein spannender, vielversprechender und theoretisch absolut nachvollziehbarer Ansatz! Die Attraktivität beruht auf mehreren Säulen, insbesondere, da bisher keine kausale Therapie existiert Gerade deshalb und weil die symptomatische Therapie hervorragend funktioniert und etabliert ist, muss die ESWT-Idee mit maximaler Gründlichkeit verfolgt werden, bevor erstmals Schlüsse gezogen werden dürfen. Zu wünschen bleibt insbesondere für CPPS-Patienten, dass die Methode rasch Verbreitung finden wird – auch und vor allem zum Wohl der Patienten, die leider weiterhin allzu oft insuffizient behandelt werden (müssen).
Vor allem ist aber entscheidend, dass die Diagnosestellung CPPS korrekt erfolgt. Hier scheint Nachholbedarf zu bestehen. Die typische Symptomatik wird offenbar viel zu häufig auf die Prostata begrenzt und als „chronische Prostatitis“ betrachtet. Entsprechend eingeschränkt sind die Therapieentscheidungen. CPPS ist derzeit sicherlich der wichtigste validierte Ansatzpunkt für ESWT in der Urologie.
OA Dr. Reinhold Zimmermann
Universitätsklinik für Urologie und Andrologie, Salzburg
